黄永凯：年12月中旬，XXX，女，45岁。就诊于我，自述最近一个月下体瘙痒，白带较黄。医院妇科，考虑可能与穿化纤内裤过敏有关，给予外用的洁尔阴洗剂，外洗后缓解不少，但不用又瘙痒，自觉心烦，影响到睡眠不佳，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

黄永凯：今天的医案。8点半左右讨论

学生张：肝经湿热

黄永凯：现在开始，各位微友，有出方子的吗？

黄永凯：看来得让子弹飞一会

学生张：龙胆泻肝汤

微友A:龙胆泻肝汤合白头翁汤

学生穆:龙胆泻肝汤

黄永凯:药物组成？

黄永凯:请大家出方子和药物组成

黄永凯:怎么没有药物组成吗？

学生张:栀子，黄芩，柴胡，生地，车前子，当归，龙胆草

黄永凯:

学生张:栀子9克黄芩9克柴胡15克生地20克车前子15克当归15克龙胆草6克

黄永凯：

黄永凯：医院看到的情况，服用木通后，很多人得了“马兜铃酸肾病”。

学生穆：栀子8克黄芩8克川木通8克生地10克车前子8克当归10克龙胆草10克泽泻10克生甘草8克

学生张：青木香对肾也有损害。

黄永凯：据我粗略统计连续服用2周左右的含有木通的“龙胆泻肝丸”，可能有肾脏受损的潜在危险。

学生B：龙胆泻肝汤合二妙丸加减。

黄永凯：

黄永凯：

黄永凯：所以中药不是没有毒副作用的。古人说“是药三分毒”。

学生张：年版药典和国家药品标准收载的已明确含马兜铃酸的药材有6种，分别为广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲

黄永凯：所以开中药方子应该知道的服用中药引发的问题

黄永凯：

学生张：大黄救人无功,人参杀人无过

黄永凯：

学生张：任何药物的使用都是双刃剑

黄永凯：下面我出答案

学生B：龙胆草8克生栀子8克泽泻10克当归10克车前子15克黄芩10克苍术10克黄柏15克甘草6克

学生张：黄老师的猜测有道理

黄永凯：处方龙胆泻肝汤加减，用药如下：炒栀子6克黄芩9克北柴胡15克车前草20克当归15克生地黄30克龙胆草6克郁金9克。5剂水煎服。用后电话告诉我已经不瘙痒了并且白带正常。

黄永凯：这个是我当时开的剂量

黄永凯：我开龙胆泻肝汤一般用连翘9克和淡竹叶9克来替代木通

黄永凯：龙胆泻肝汤从药物的组成，我们可以知道它是个透热的方子

学生张：这个案例只要想到肝经一般都不会偏离大方向

黄永凯：是的，但是如何用中医理论理解龙胆泻肝汤就是问题了。如果把龙胆泻肝汤的成分里面按照这样进行重新划分，1、龙胆草、黄芩、栀子、柴胡宣降气分，重在透热；2、当归、生地、生甘草凉营养营，入营转气分；3、泽泻、木通、车前子利水除湿、消除气营间阻滞并流通水道以通行营分；4、当归还通过通行血分的方式来从内帮助营分的宣达。这样的分法对肝经热证的组方的重新认识具有通行的指导意义。

黄永凯：如此理解龙胆泻肝汤可能更加深刻。

黄永凯：我最早在某清代医案（具体书名已忘）中看到用龙胆泻肝汤治疗“阴痒”的医案，其解释为“肝经湿热下注”，以后又看到类似的医案，结合肝足厥阴之脉的巡行部位有：“循股阴，入毛中，环阴器，”，逐渐领悟到龙胆泻肝汤是治疗“阴痒”的特效方子，临床用后也效果显著。后来学习《景岳全书》的时候，看见其在“妇人归”中有关“阴痒”的论述，原文如下：“妇人阴痒者，必有阴虫。微则痒，甚则痛，或为脓水淋沥，多由湿热所化，名曰慝。内宜清肝火，以龙胆泻肝汤及加味逍遥散主之。外宜桃仁研膏，和雄黄末，或同鸡肝纳阴中，以制其虫，然无如银朱烟搽鸡肝以纳之尤妙。”，这段论述于临床辩证和治疗非常实用，参考价值极大。最近又看到有位中医用一贯煎治疗一例阴痒3年的病人痊愈，又发现“阴痒”应该在辨证肝经的基础上分虚实，这样治疗起来思路更多些，也更加全面。

黄永凯：这是我当时的按语

学生张：这是用温病的“卫气营血理论”解释龙胆泻肝汤的组成

黄永凯：龙胆泻肝汤前人用来治疗“阴痒”的专用方

黄永凯：

学生张：

学生B：

黄永凯：虽说是龙胆泻肝汤是治疗“阴痒”的专用方，但是也要分为虚实。实证用它尚可，虚证就需要用“一贯煎”了。

学生张：方剂学中的解释太俗套了

学生张：一阴虚，一湿热

黄永凯：

学生张：给邪出路

黄永凯：了解这个思路，你在看我们一些清热的方剂。就会思路大开

黄永凯：

学生张：无非是热的出路不同

黄永凯：所以学习中医的理论要勤于思考

学生张：悟太重要了

黄永凯：我们看叶天士的《临证指南医案》里面对“栀子豉汤”的应用的范围，比《伤寒论》扩大了很多，而且是重新对“栀子豉汤”的认识。

黄永凯：所以学习医案也非常重要的。学习的目的是学习前人的理论和用药的思路

黄永凯：今天这个医案比较简单，大家好理解。今天就到这里吧。