SimonC.Y.Chow,etal.ManagementofacutetypeAintramuralhematoma:upfrontsurgeryorindividualizedapproach?Aretrospectiveanalysisandmeta-analysis.JournalofThoracicDisease

背景：急性A型壁内血肿(IMH)的治疗是一个有争议的话题。在我们的研究中，我们的目的是分析当地急性A型IMH患者的生存结果，并对内科和外科治疗的A型IMH患者的生存进行荟萃分析。

方法：选择~年收治的65例急性A型IMH患者进行分析。主要研究终点是1年全因生存期。评估保守治疗组主动脉相关事件的发生率。检索PubMed和Embase进行Meta分析。

结果：我们队列的平均年龄为61.7±9.7岁。65例患者中，40%接受了急诊手术。总的1年生存率为96.9%。药物组1年生存率为94.9%。46.2%的患者需要主动脉介入治疗，平均持续时间为±天。主动脉最大内径(MAD)≥45mm是预测主动脉相关事件的危险因素(OR：7.0；95%CI，1.7~29.4；P=0.)。对于荟萃分析，确定了21项研究，包括名患者。急诊手术与A型IMH存活率的提高有关(OR：0.76；95%CI，0.29-1.97，P=0.58；I2=27%)。

结论：无论采用何种治疗方法，A型IMH后1年的存活率都是可以接受的。保守优先的方法是安全可行的，一般情况下，手术仍然是首选的治疗方法。在首先保守治疗组中，最大主动脉直径MAD≥为45mm的患者与随后的主动脉介入治疗相关。

A型壁内血肿(IMH)约占所有急性主动脉综合征的5-23%。A型IMH的传统处理方式类似于经典的主动脉夹层，特别是在西方。然而，与经典的主动脉夹层相比，对IMH发病机制的理解不那么确定，研究表明A型IMH可能有不同的自然病程，实际上是更良性的病程。根据定义，IMH与经典夹层的不同之处在于假腔内没有血流，推测IMH的病因是血管破裂或主动脉壁的动脉粥样硬化斑块，而不是内膜破裂。克鲁肯伯格在年首次将IMH描述为“夹层而不撕裂”，据报道，IMH的自然病史不同于经典的夹层，因为其并发症的发生率较低，如灌注不良和主动脉瓣关闭不全。尽管如此，来自西方的报告建议对A型IMH进行早期手术，因为药物治疗被发现与较差的存活率和较高的破裂和心包填塞相关。在亚洲人群中的研究结果提供了一个不同的视角，显示了保守优先方法的良好生存结果，并强调了在没有并发症的A型IMH患者中药物治疗的作用。到目前为止，还没有高质量的比较手术和药物治疗的研究。然而，值得注意的是，A型IMH患者通常比经典夹层患者年龄更大，有更多的合并症，这不可避免地也使这些患者在紧急主动脉手术中面临更高的死亡风险。在此背景下，从另一个角度探讨急性A型IMH的治疗是很有意义的。在我们的研究中，我们的目标是实现两个目标。首先，通过回顾我们自己处理A型IMH的经验，我们试图评估接受前期手术和初步药物治疗的患者的生存结果。其次，通过系统综述和基于文献的荟萃分析，我们研究了A型IMH患者手术治疗和内科治疗之间的生存关系。

Robbins等首次报道13例升主动脉IMH患者，病死率为66%。随后的研究表明，保守治疗的A型IMH的死亡率从30%到80%不等，这导致了急性A型IMH的主流治疗转向早期手术。亚洲人群的死亡率较低，内科治疗的死亡率从0%到8%不等，保守治疗的IMH完全吸收的比例甚至高达67%。A型IMH药物治疗的理论基础和出现是基于几个主要的考虑因素。A型IMH患者往往年龄较大，有更多的内科合并症，而且A型IMH的自然病史似乎与普通夹层不同，因为有报道显示保守治疗的存活率更高，灌注不良和急性主动脉瓣关闭不全的发生率更低。种族差异背后的原因尚不清楚。然而，，没有其他的主动脉相关并发症，患者最初可以保守治疗。虽然急性危及生命的并发症的患者的治疗应该没有争议，但对于无并发症的A型IMH患者，更保守的治疗并不是不合理的。假设假腔内无血流，且无内膜破裂，则出现急性灌注不良或主动脉根部逆行夹层的可能性不高。考虑到这一点，严格控制血压的保守治疗似乎足以帮助患者度过急性期，进行进一步的器官优化、重复扫描或计划进行明确的广泛的主动脉手术。我们的队列是迄今为止报道的研究前期手术和医学优先方法的相对优点的最大病例系列之一，在最初接受药物治疗的患者中，36%的患者仅在血压控制方面就能解决IMH。

所有发生心脏压塞、破裂或灌注不良的患者均立即手术。随着主动脉手术经验的增加，对于无并发症的A型IMH的高危患者，我们更倾向于采用前期手术方式。到目前为止，我们的A型IMH急诊主动脉手术死亡率为0。在24小时内手术的26名患者中，无一人死于手术，并存活了一年，不需要随后的主动脉介入治疗。手术比内科治疗的优势之一是，成功的修复可以使患者免于长时间的随访和重复的CT扫描。值得一提的是，制动本身也有严重并发症的风险，特别是在老年人，如感染、深静脉血栓/肺栓塞和全身不适。尽管我们倾向于提供前期手术，但选定的一组患者仍然接受保守治疗，考虑的因素包括并发合并症的存在、IMH的厚度、弓部或降主动脉中存在提示逆行IMH的ULP/PAU，以及支持人员和设施的可用性。39例A型IMH患者最初在保守观察中接受抗脉冲治疗。这些患者升主动脉IMH较薄，弓部或降主动脉更容易辨认出动脉粥样硬化(或者是溃疡)。在这组患者中，1年全因生存期是有希望的，94.9%的患者1年存活率为94.9%。有趣的是，不管最初的治疗策略如何，A型IMH的总体存活率为96.9%，1年总体存活率为96.9%。

急性A型IMH治疗的另一个重要视角是，其中一些病例有可能实际上是带有血栓假腔的逆行夹层。在我们的分析中。未行急诊手术的患者中，61.5%的患者表现为弓部或降主动脉有PAU或溃疡样突起。这表明A型IMH并不总是等同于经典的A型夹层，可能表现不同。这给主治医生带来了一个临床难题：是紧急进行“姑息性”上升或半弓置换，还是尝试根治性手术？从我们的研究结果来看，一个合理的方法是最初保守治疗这些患者，然后进行明确的“根治”治疗，作为延迟手术方法的标准方法。如果没有现成的专科治疗科室，可以采取初步治疗，以期将患者转移到更成熟的主动脉中心进行更广泛的手术。在我们的队列中，35/65(53.8%)的患者最初住进了非心脏外科中心，然后转到我们的病房进行进一步的治疗。从我们的数据来看，在24小时内的急诊手术中，88%是升主动脉/半弓置换术，而优先保守治疗的一组患者，手术种类更广，升主动脉置换率为50%。28%的患者接受了全弓置换和象鼻手术，17%的患者接受了TEVAR，5%的患者接受了开放式降主动脉置换。手术结果在30天存活期方面是令人满意的，对于远端存在PAU/ULP的前期保守治疗患者，下一步手术是比较明确的。在我们的队列中，需要后续主动脉介入治疗的46.2%的患者中，有一半接受了弓部或降主动脉手术。在18例接受内科治疗后行主动脉介入治疗的患者中，只有2/18是作为急诊手术进行的，而大多数是择期手术。然而，应该强调的是，在临床上很难准确地将IMH与夹层的血栓假腔区分开来，而且在计算机断层扫描上可能不能肯定地排除局灶性、小的内膜撕裂的存在。因此，应努力提高IMH的诊断率，包括使用声学造影对有并发症风险的IMH患者进行分层。

Meta分析综合了21项研究和名患者的研究结果，发现前期手术提供了更好的生存机会。OR值为2.13(1.4~3.25)，P=0.有利于A型IMH急诊手术患者的生存。

然而，2年对涉及名患者的12项研究进行的荟萃分析没有发现早期死亡率的差异，并推荐个体化治疗(15)。我们的文献回顾更具时代性，但我们没有发现高质量的比较试验。然而，我们发现，最近发表的亚洲队列并不与之前的研究结果相呼应，Hata和Ho的研究表明A型IMH手术生存率良好。Hata的研究表明经过合理的内科治疗，A型IMH患者的住院死亡率高达25.8%，幸存者在住院监测期间发生严重心肺并发症的比例为7.6%，发生中风的比例为6%。作者将其归因于最初血压控制期间的卧床休息管理，这增加了心肺并发症的风险。在他们的研究中，无并发症的A型IMH患者急诊手术后无死亡病例。他们不能确定预测接受内科治疗的无并发症A型IMH患者并发症的危险因素。有趣的是，对于那些在住院期间幸存下来的人来说，内科组和外科组的10年存活率没有什么不同。Ho发现，接受医疗治疗的患者的住院死亡率为32%，他们将这一死亡率归因于缺乏最佳的医疗管理和血压控制不好。值得注意的是，在他们的研究中，A型IMH的手术死亡率为22%，这可能是由于外科患者病情较重所致。缺乏高质量的研究意味着，应该避免对A型IMH的管理做出任何笼统的结论，尽管如此，仍可以看出一种趋势。A型IMH的治疗应个体化，仔细分析患者资料和影像学特征。一些研究发现主动脉大小为50mm，IMH厚度大于11mm可预测并发症和死亡率

EvangelistaA,DominguezR,SebastiaC,etal.Prognosticvalueofclinicalandmorphologicfindingsinshort-termevolutionofaorticintramuralhaematoma:therapeuticimplications.EurHeartJ;25:81-7

SongJM,KimHS,SongJK,Usefulnessoftheinitialnoninvasiveimagingstudytopredicttheadverseout