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本期主持：许小进教授医院

病例详情

患者女，76岁。

主诉：胸痛15小时，伴呼吸困难意识丧失4小时。

既往史：高血压，冠心病（具体不详），支气管哮喘。

入院时查体：BP/75mmHg，HRbpm，R35bpm，SPO%。

心电图：aVR、V1导联ST段抬高，I、aVL、II、III、aVF、V4-V6导联ST段压低。

血气：严重低氧血症、酸中毒。

立即气管插管机械通气、鼻胃管置入鼻饲负荷量双抗、导尿管置入对症治疗。

急诊检验：

心梗三项：肌红蛋白.1ng/ml；CK-MB42.69ng/ml；肌钙蛋白I2.22ng/ml；肌钙蛋白T.20pg/ml；NT-proBNP.0pg/ml。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见异常。

诊断：

急性心肌梗死（左主干或等同左主干闭塞）、急性左心衰竭。

建议急诊介入，一开始患者家属不同意手术，耽搁了近3个小时。

镇痛镇静后血压下降，未应用升压药的情况下血压最低84/49mmHg。

过了三个小时左右，家属同意手术，考虑左主干或等同左主干病变伴急性心力衰竭，上台前血压偏低。

在IABP支持下冠脉造影术。

IABP置入成功。

真是活久见，这么严重主动脉钙化和冠状动脉钙化。

能够完全清晰地看到导管在主动脉内的位置，同时能够在钙化“指引”下转动导管到位进行操作。

不同体位能看到主动脉的环状钙化以及明显冠状窦。

左冠造影结果：

左主干末端狭窄80%；左前降支开口及近段多处狭窄最重达90%；左回旋支开口狭窄80%；左主干末端、前降支开口、回旋支开口明显发淡。

右冠造影结果：

开口重度狭窄，近段完全闭塞，中远段存在自身少量侧支，远端血管稍显影。

回看左冠造影，左冠无明显向右冠的侧支，另外左前降支远端血流也稍慢。

问题1：患者入院系急性心肌梗死伴急性左心衰竭，结合心电图考虑为左主干或等同左主干病变，罪犯血管？

问题2：右冠是急闭还是慢闭？如果是慢闭，左冠没有向右冠的侧支循环如何考虑？

问题3：如果右冠是急闭，为何心电图不是典型的下壁导联ST段抬高，或为何没有出现右冠急闭常见的AVB，以及为何刚入急诊室时表现为急性左心衰竭的表现而不是容量不足的表现，另外如果是右冠急闭那GC如何选择？

问题4：如果是左冠是罪犯血管，前三叉是（1,1,1）的病变，且狭窄程度较重，血管钙化较重，前三叉的处理策略：

①目前基本是三级血流，IABP支持，先下台？

②前三叉单支架策略，如果是单支架术式，回旋支如果发现急闭是Rewire球囊扩张还是Rewire后植入支架？

③前三叉双支架策略，那选择哪种双支架术式，T、Culotte、Crush？

严重主动脉钙化、冠脉钙化+前三叉病变+右冠闭塞病变后续，急诊处理前三叉病变是个大决定。

我们考虑左冠状动脉是罪犯血管，对LM-LAD单支架跨越，LCX拘禁导丝，必要时LCX球囊扩张或Kissing。

GC6FEBU3.5；

GWBMW；

2.0×15mm的球囊预扩张，扩张后前降支远端血流欠佳，继续扩张。

第一个支架定位，2.75×29mm。

支架释放。

远端血流还可以。

第二个支架从前降支拉到左主干，4.0×18mm。

旋支开口斑块挤压，狭窄程度有所加重，但血流还可以。

回旋支3级血流，还是简单处理吧，支架后扩一下，左主干支架POT。

2.75×12mmNC14-18atm。

4.0×12mmNC16atm近段优化。

这个结果可以接受吗？

血流还可以，带着气管插管、IABP下台。

术后心电图，aVR导联ST段明显回落。

术后动态监测心电图。

心脏彩超室间隔节段性运动障碍；

术后第二天拔除气管插管和IABP；

严重主动脉钙化、冠脉钙化+前三叉病变+右冠闭塞病变后续。

这样看来更加确定左冠是罪犯血管了，另外右冠是慢闭，右冠自身侧支虽然小但还是存在的，为什么左冠没有给右冠的侧支循环，可能还是由于严重的前三叉病变，无法给右冠提供足够的侧支。

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本期编辑：陈玲

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