龙胆泻肝汤《医方集解》

龙胆栀芩酒拌炒，木通泽泻车柴草，当归生地益阴血，肝胆实火湿热消。

龙胆草酒炒（6g）黄芩炒（9g）栀子酒炒（9g）泽泻（12g）木通（6g）当归酒炒（3g）生地黄酒炒（9g）柴胡（6g）生甘草（6g）车前子（9g）（原书无用量）水煎服，亦可制成丸剂，每服6—9g，日2次，温开水送下。清泻肝胆实火，清利肝经湿热。1．肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。2．肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。本方证是由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。肝经绕阴器，布胁肋，连日系，入巅顶；胆经起于目内眦，布耳前后入耳中，一支入股中，绕阴部，另一支布胁肋。肝胆之火循经上炎则头部、耳目作痛，或听力失聪，旁及两胁则胁痛且口苦；湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋痿、阴汗；舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热，加强君药泻火除湿之力，用以为臣。湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗；且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤，以上皆为佐药。肝体阴用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又虑折伤肝胆生发之机，故又用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经；甘草调和诸药，护胃安中。二药并兼佐使之用。本方的配伍特点是泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。1．辨证要点本方为治肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。临床应用以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。2．加减变化若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。3．现代运用本方常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病属肝经实火、湿热者。4．使用注意方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。1．泻青丸（《小儿药证直诀》）当归去芦头，切，焙龙脑（即龙胆草）川芎山栀子仁川大黄湿纸裹煨羌活防风去芦头，切，焙，各等分（各3g）上药为末，炼蜜为丸，如芡实大（1.5g），每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下。功用：清肝泻火。主治：肝经火郁证。目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实；以及小儿急惊；热盛抽搐等。2．当归龙荟丸（《黄帝素问宣明论方》又名龙脑丸）当归（焙）一两（30g）龙胆草栀子黄连黄柏黄芩各一两（30g）芦荟青黛大黄各五钱（15g）木香一分（o.39）麝香五分（1.59）上为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大，每服二十丸，生姜汤下。功用：清泻肝胆实火。主治：肝胆实火证。头晕目眩，神志不宁，谵语发狂，或大便秘结，小便赤涩。龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸则为泻肝经实火之剂，其不同点在于：龙胆泻肝汤泻肝火并能清利湿热，且能兼顾滋养阴血，使祛邪而不伤正，用治肝火上炎，湿热下注证；泻青丸泻肝火，并能疏散肝胆郁火，宜于肝火内郁证；当归龙荟丸则备集大苦大寒之药，着重于泻实火，使从二便分消，乃攻滞降泻之剂，用治肝经实火证，非实火上盛不可轻用。1．原书主治《医方集解·泻火之剂》：“治肝经实火，湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋痿，阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血。”2．方论选录吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷4：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜挽绥之义矣。”郑氏用龙胆泻肝汤治疗多囊卵巢综合征。大便秘结加大黄、芒硝，或用当归龙荟丸；行经期停用或用活血通经药，每日1剂水煎服，治疗3个月以上。疗效标准：I类：治疗中闭经者出现月经，淋漓出血者血止，月经正常，并有50%以上月经周期中出现双相基础体温（温差大于0.3℃，后期上升9日以上）；Ⅱ类：治疗中闭经者出现月经，淋漓出血者血止，月经转正常，基础体温曲线呈双相型的周期少于50%；Ⅲ类：治疗3个月以上，仍无月经或不规则出血未改善。结果：本组40例，属I类16例，属Ⅱ类24例，疗效满意。[郑恺．龙胆泻肝汤治疗多囊卵巢综合征40例。中国民间疗法;8（7）：35]观察龙胆泻肝汤对氧自由基和由羟自由基诱导的脂质过氧化的影响。方法：用邻苯三酚自氧化反应产生超氧阴离子自由基和Fenton反应产生羟自由基，由羟自由基诱导大鼠虹膜睫状体组织匀浆的脂质过氧化反应。结果：龙胆泻肝汤对超氧阴离子自由基具有清除作用，并优于抗坏血酸；对羟自由基具有清除作用，对羟自由基诱导的脂质过氧化具有抑制作用，并强于甘露醇。结论：龙胆泻肝汤泻肝胆实火，清下焦湿热的机理可能与其清除氧自由基和抗脂质过氧化作用有关。[冯亦颖，等，龙胆泻肝汤对氧自由基和由羟自由基诱导的脂质过氧化的影响。中国中医眼科杂志;10（2）：63]

“火曰炎上”，在人们的头脑中，对火邪上腾、上炎是容易理解的，但对火邪可以下泻，下迫，则不甚了了。对此，王旭高清楚地告知读者：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病”。这在龙胆泻肝汤证中看得最为清楚。

年夏季，笔者随唐山地区医疗队一个小组在河北省邯郸地区魏县开展巡回医疗工作。一天上午9点，某村一位中年妇女到医疗队员住所，诉说其子突然昏迷不省人事，要求医生迅速往诊。该医疗队医院外科副主任，为了方便治疗，特别招呼笔者一起前往。到病家后，见一20岁男子躺卧在门板上。呼之不应，昏迷不醒。虽然针刺其十宣、人中、涌泉等穴，亦无动于衷。询问其母发病原因，诉早晨8点钟，与邻居因纠纷吵骂，大怒之际，突然大叫一声，大呼头痛，随即倒地昏迷，直至此时。视其身体强壮，面红目赤，触其耳前动脉搏动剧烈，脉浮弦大有力。其口紧闭不开，用力撬开少许，只见舌边尖红赤，舌苔则难以看清。由于是内科疾病，小组长嘱笔者治疗。根据其大怒所致，及现有脉症，予龙胆泻肝汤原方一剂，嘱其母立刻取药（当时是救灾，医药均免费），煎后立即给病人灌服，待午饭后再来复诊。中午12点半，笔者再赴病家，见患者正在吃饭，精神、言语一切正常。其母诉其在10点钟服药，经半小时即清醒。询其除头稍有些胀痛外，别无所苦，遂未再进行任何处置而归。

上述病人，是典型“气有余便是火”的气火上冲之证，由于头痛剧烈，竟致昏迷。可见虽属内伤，头痛亦有如此严重者。中医教材常谓内伤头痛多悠悠而痛，足见其片面，脱离实际，纯属纸面功夫。

本例肝火暴冲于上，王氏云“肝火燔灼，游行于三焦”，是对本证的最佳解释。三焦既是气道，又是水道。肝火随肝气而冲于上，证明三焦是气道；肝火随津液而迫于下，证明三焦也是水道。水液随上、中、下三焦，自上而下，如患者素有水湿之邪，则必以下焦停蓄最多，此时肝火在下焦最易与水湿相合，而呈现湿热之象。方书每称此为“湿热下注”，其实乃肝火与下焦原有之水湿相合也。此时肝火湿热之邪，即可循肝脉熏灼浸淫于宗筋和阴器，导致《素问·痿论》所说的“筋痿”，即阳痿之病。

辨别之法，除其他见症外，最主要的还是脉象。肝火冲激于上，脉应浮弦大数而有力；肝火下迫，与下焦水湿相合，而成湿热之证，脉则沉弦数而有力。后者一旦湿热得祛，如仍遗有剩余肝火，此时火性炎上，脉又可转为浮大，再予清热泻火，旋即和缓如常矣。

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