撰文河南中医院内分泌科孟长海

近日，丁香医生发表了一篇《药盒上“尚不明确”4个字，坑惨了中国人》文章，看后感慨良多，对于中医药特别是中成药坑惨中国人，属于夸大其词或者说是莫须有的罪名，这一点儿中医不能接受。实际上，中药盒上“尚不明确”四个字，不足以坑惨中国人，相反中国人因为中医药而受益终身。

一、该文的正义感

通览全文，该文的作者还是有满腔正义感的，特别是文章最后的一段话，应该是中国所有的医药学工作者的座右铭。他说：“理想的医疗环境应该有一个共识，不应该让病人冒着风险、靠着运气吃一个毫无准备的药”。这一点，十分认可。对于医药的安全，是任何一个时代都需要的，不仅仅是西方如此，现代人如此，古人也如此，世界各地都如此。药物无论从自然界或者人工合成而来，不会平白无故的产生，都是在人们劳动实践基础上的发现和经验的总结，这个总结体系逐步形成、深化后就要出现分化：一些药物是极其安全的，一些药物是有毒的，有毒还有大小之分，这就是一个发现总结形成科学的过程。而人类最终是把有毒的的药物转化成了有治疗价值的药物，这是伟大的发现。中国人对药物的属性认识很早，在《神农本草经》中就有有毒无毒的记载。当然随着现代社会科学的发展和医药研究的深入，当前对于药物临床试验和有毒性药物的管理十分严格，生产药物标准很高，这是基本的事实，这也是我们正在向理想医疗环境迈进的过程。

二、文章的几点问题

（一）关于药物的毒性问题。毒性的概念具有广义和狭义之分。对于中医药来讲，任何的药物都是有毒性的，也正是因为有毒性的存在才具有了药性，中医药有很多如砒霜、斑蝥、蜈蚣、全蝎、附子等，有很多种。这是已经发现并经过多少年实践证明的毒性，不过毒性与药物之间有一定的关系，并不是说有毒的药物不能用于药物，而相反很多有毒的药物经过人类的实践和改造具有很好的医疗作用，比如砒霜用来治疗白血病、癌症等；用全蝎治疗中风的病人，用附子治疗虚寒的病人等。

近代说的毒主要是毒药，就是对人体有直接或者间接损害的药物，实际上，毒药在一定程度上可以转化为良药，这是历代医疗学家包括西方医学实践的结果。而除此之外，还有一些现代合成的药物比如敌敌畏、百草枯等，这就另当别论了，也不属于人体药用的管理范畴。因此，对于毒药要客观的对待，毒药用好了就是好药。（二）为什么会出现尚不明确对于中医药存在的一些不良反应和禁忌，古已有之，比如伤寒论对于桂枝汤就有忌讳五辛的说法，而一些中药如六味地黄丸等也会明确非肾阴虚者忌用。对于中医药圈子的人来讲，大家都是明白的，比如龙胆泻肝丸，适应于肝胆湿热的病人，可以表现为肝火上炎也可以湿热下注，但是除此之外是不能使用的，会对病人造成不良影响。这就是问题所在，中医讲究辨证施治和一定程度的辨病。比如同样是感冒，有风寒风热之分，而风寒感冒就要辛温解表，用了辛凉解表就不行，而且因为药物性寒很容易造成人的消化功能不佳、出现腹泻或加重病情的情况。

而龙胆泻肝丸对于肝胆湿热的病人效果明显，对于脾胃虚弱的病人来讲就可能出现问题。由此讲来，这辨证用药对了就不会出现问题，如果用错了就会出现问题，但这个问题是以不符合中药使用规律而产生的代价，算不良反应吗？这是至今中成药研究的一个问题，所有的中成药都不是专病专药，都是建立在辨证论治的前提之下，而辨证错了用了药出了问题怎么办呢？这是目前的难点，一是辨证论治并不是纸上谈兵，有其复杂性，特别是一些复杂的疾病，辨证准确本身就是难题；二是中成药很多归属于非处方药物，很多百姓都在使用，中间错用的现象很多。这就必然造成一个结果就是中医药不一定都是辨证论治的实践，这样用错的也就可能出现问题了。因此，对于不良反应的阐述至今是有争议，如果把龙胆泻肝丸都作为具有肝损伤的来判断，那么显然是违背了事实真相。同理，很多中成药都是如此，一些方子的判断和适应症不能够准确应用，潜在的风险是有的。中医药界开发药物就要研究这样的命题：一是辨证论治对的情况下出现的反应；二是辨证论治错情况下的反应。（三）药物临床具有试探性

我们期许一种药物能明确的解决哪一种疾病，并具有清晰的不良反应、禁忌，这是中西医都需要的努力。但是临床实践要复杂的多：一是人体极其复杂，并不是千人一面，因此对于一些检验有效的药物并不能统一的复制，而当前很多西药开发不考虑药物属性，基本做到千人一方，但存在的问题也是很明显，近现代以来因为药物开发伤人害人的事件并不少。这里不需要赘述。二是对于疾病的治疗有经验可以遵循的，也有没有的。疾病千万种，落到每个人的身上就有更多的表现，一些疾病简单，一些疾病复杂，一些疾病可以准确用药，一些疾病需要试探，就是已经开发出来的药物，也尝尝会试探于很多疾病，常有老药新用。这是临床实际。（四）中医药有自己的特点。现代医学研究主张标准化精准化数字化，这也是中医努力的方向，但是当前实现起来是有难度的，只能在一定的层次实现或者探索，这里还有很多的路要走。比如我们熟知的中成药开发，其一来源于历代名医名家的著作如张仲景《伤寒论》的方子，也有一些后代的经验积累如六味地黄丸等，这些方子在临床使用广泛，历史悠久，基本上属于名方，国家有政策可以直接生产。而一些新研制的中成药的生产需要进行药理实验，从动物到人的过程，这一点近些年来很多药物开发都在进行如丹参滴丸等，这也是中医试图向现代药物开发并轨的尝试。但是遗憾的是，这样的研究并不符合中药自身的规律。一是动物模型与人体的模型不同，现代医学注重的是病，比如造模糖尿病，这样的模型以数值为标准，破坏胰岛很容易生成，然后通过药物干预证明具有降糖的作用就可以；但中医不同，其模型以证型为主，造起来就困难得多，如肾阳虚、肾阴虚的大鼠，怎么造呢？我们可能造成糖尿病大鼠，但是可能造不成肾阳虚的糖尿病大鼠，如此用药就不能有针对性；而同时因为中药多为复方制剂，至今技术手段有限还很难搞清楚哪些物质在发挥有效作用。这样的现实显然利用所谓的动物实验是限制了对中药的想想，而通过动物实验和人体试验观察的出来的所谓不良反应可能会集中在单味药或者提取成分药物，整体复方还是难度很大。（五）要历史的看待中医药的问题我们今天很多人对中医寄予厚望，希望中医拿出与西方医学一样精确的数据和研究报告，明确说明存在的问题，但是并不一定现实，但对于安全性的检验一直是中医的基本命题，不过这些检验因为历史阶段不同而效果不同。中医在过去的历史长河中，也是经历了不断的检验。最初药物的发现，就是检验；而后形成方剂，也是在不断的检验当中，如一些中医所言，中医药是直接进行人体实验的结果。所以在这个过程中往往有血泪教训，比如一些中药中毒，历史上不计其数，今天我们所记录的中药的剂量，也都是在实践中不断总结的结果。但过去的总结，仅仅在于感官的判断对生命有无威胁，对于中药的安全性认识还上升不到对内脏、肝肾功能、血液系统的反应，这是时代的技术短缺的问题。在当今的时代，科学技术在飞速发展，中医药自身也会要适应于现代药物检验的要求。一是药物检验是一直持续不断的过程，即使有效的方剂在明朝使用了，今天也同样需要得到检验，不过这些检验有大量实证，有的没有，没有的有的同样还要接受今天人类的检验。二是现代人对安全的意识在不断的增强。过去缺医少药，百姓并不以安全为然，能治病就好；而现在不同，老百姓需要知道服药的来龙去脉，这样就必然会对药物的安全性提出更高的要求。中医药应该适应这样的需要，加强必要的研究。（六）中药盒上的副作用“尚不明确”，还不至于“坑惨”中国人关于中药尚不明确有着沉痛的教训，近代注明的就是龙胆泻肝丸事件，这是中医不能绕过去的事实。痛定思痛，一是中药是药，不是保健品，玩笑不得，乱用不得，“大黄救人无功、人参杀人无过”的思想要不得；二是中药不能滥用，必须符合中医药自身辨证论治和三因制宜的规律；三是安全性不能丝毫松懈，对药物的安全性评估不能含糊，必须避免像关木通错用的恶果。目前在临床上发现有使用中药造成肝肾功能损害的患者，但是这个现实需要客观公正的看待，一些学者明显的夸大了事实，我们不能因为中药有毒性而夸大中医药存在的风险，也不能因为某种目的，而肆意抹黑中医药。正如这个文章所言，中医可以明确回应中药盒“尚不明确”，但还不至于坑惨中国人。一是中成药分为很多种类，有些千古名方，还有一些有广泛的共识，安全性高；二是中医药有一定的受众人群，并不是所有的中国人都在使用；三是中医学还是目前无法替代的医学，依旧有大量的适用人群，是健康事业的重要力量，而且越来越发挥重要的作用；四是正确运用和错误运用中药之间有比例的问题，错误应用的在加强正规中医药知识普及、规范化管理后会避免风险。五是中医药也在逐步的加大安全性的研究，也在努力的解决百姓的需要。中医药毒性是自然属性使然，有毒性并不可怕，可怕的是随意的歪曲和夸大事实，可怕的是因噎废食，而不能去大胆的开发利用中药中蕴含的救死扶伤治病救人的宝藏。作为科学家，要加强对中医药安全性的研究，以使中医药性能更加明确；作为临床医生，应该结合实际多些中医药的观察和疗效的客观判断。作为社会公知，应该对中医药客观对待，不要带着有色眼镜去歪曲事实真相、混淆视听。作为百姓，我们有必要加强对中医药的了解认识，从药物学的角度去利用中医药，要在正规中医师的指导下使用中药，而不是人云亦云，盲目的跟风。

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