杨维益

继承创新并重、医教研齐举的中医学家杨维益

杨维益　整理

编者按　杨维益，北京市人，１９３５年生，１９６２年毕业于北京中医学院

中医系，１９７９年晋升副教授，１９８０年于日本国立癌症中心任访问学

者。曾任北京中医学院中医二系主任、副教务长兼科研处长，现任北

京中医药大学诊断教研室主任、教授、博士及博士后流动站导师，国

家中医药管理局重点实验室（筹）主任，兼任国家自然科学奖评审委

员会委员、国家自然科学基金委员会、国家科委、国家教委、国家中医

药管理局及北京市专家组成员，１９９０年世界卫生组织聘为传统医学

顾问，１９９２年获国务院颁发的政府特殊津贴。杨氏现为全国中医药

学会中医诊断专业委员会顾问及中医康复分会会长、中国残疾人康

复协会副理事长兼中医康复专业委员会主任。出版国内第一部《乳癌》专著，获全国医学科学

大会奖，《老年医学》、《中医康复医学》先后获全国优秀科技图书奖。主编出版《中医诊断学》及

编写博士生教材《中医古籍考辨》，培养博士、硕士研究生１９名。自著、合著近２０部学术著作，

发表学术论文百余篇。承担国家及部级中医科研课题多项，获国家七五攻关重大科技成果奖、

卫生部一等奖、北京市科技进步二等奖及国家中医药管理局科技进步三等奖。

本文介绍杨氏临证强调五脏以肝为主，中医古籍文献与考据辨伪及临证经验等，颇具新

意，值得一读。

善学者贵乎述，尤贵乎作……贯通众家之说固难，作述一家之言尤

难。博览群书固难，独辟门径尤难。

———汪喜孙《从致录·再示左生书》

中医科研的任务，不仅是发现中医学的不足，也要发现西医学的不

足；不仅是发展中医学，而且要以发展西医学，创造新医学为己任。中西

医之间的关系不是证明、被证明的关系，而是平等合作，彼此取长补短，共

同在医疗保健事业中发挥作用，进而创造新医学的伙伴关系。

———杨维益

杨维益，自幼随父学习古文，初步奠定阅读古书的基础。初中时就读于上海的圣芳济中

学，打下了英文的基础。１９５６年考入北京中医学院，是我国５０年代培养的第一批中医大学

生。先后师从施今墨老中医的门人祝谌予、孔伯华老中医的门人马龙伯及原卫生部中医顾问

秦伯未先生，学习中医理论和内、妇科，在中医基础理论与临床方面具有一定造诣。１９６２年毕

　

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业后一直从事中医的教学、临床和科研工作。１９７４年出版我国第一部乳癌专著《乳癌》，获

１９７９年全国医学科学大会奖。１９７８年破格晋升为副教授。１９８１年在全国首先恢复建立中医

诊断教研室，重视学科建设，在学院的中医教研室内率先建立生化、脉诊与计算机实验室，多次

编写、修订教材，并将教材译成英文，供国外使用。校勘出版中医基础理论及诊断学的古典医

籍如《医灯续焰》、《人身通考》等；重视运用科学的方法整理与研究中医古籍，编写研究生的学

习教材《中医古籍考辨》，并发表了近百篇中医科研论文。注意应用现代科学方法，系统研究中

医的辨证理论；与北京大学合作，研制出模拟老中医诊病思路采用人工智能语言的中医专家系

统。主持研制出国内第一个中医问诊的教学及教学评估系统。对中医脏象学说进行研究，并

将中医的肝主疏泄、脾主肌肉的理论与运动医学相结合，发现理气中药能够增强肌肉的运动能

力，将理气药物运用于运动医学中来解除疲劳。１９８４年，接受卫生部下达的任务，首次系统整

理中国康复医学的文献，参加并主持编写四部康复医学专著，在中医康复人才培养、中国传统

康复医学体系的建立方面作出贡献。曾获得七五攻关重大科技成果奖与全国医学科学大会奖

（国家级）、４项省市级科技成果奖和２项全国优秀科技图书奖，在中医学术发展方面作出了一

定成绩。

学术精华

一、强调五脏以肝为主

从《内经》时代到金元之前，肝在五脏中不占主要位置。到了元代，丹溪学派在提高肾的地

位的同时，已有意无意地将肝脏列为五脏中的主要位置。朱丹溪认为，气血怫郁是致病的根

源，创立越鞠丸，以治六郁。此方的重点为开郁利气，治疗气郁，其观点是气郁为诸郁的根本。

此后很多医家继承了他的观点，将治郁即治肝作为治疗疾病的根本。

明代赵养葵在《医贯》郁病论中继承了朱氏气郁可致诸郁的观点，提出在辨证治疗时，应当

首先从肝入手。只要解决木郁的问题，其他疾病可以迎刃而解。

清代林琴在《类证治裁》对郁作了进一步的发挥，认为凡病无不起于郁者。自然界的天

气变化如气运乖和，则五郁之病生；情志怫郁，则六郁之病作。他将外感、内伤诸病都与郁相联

系，即与肝相联系。林氏将木郁分为肝气、肝火、肝风三类，认为诸病多从肝来。以后，何梦瑶

在《医碥》中亦持相同观点，他说：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣。”不少医家都

认为肝郁是引致各种疾病的原因，特别是引致情志病的原因。例如王孟英云：“外感由肺而起，

内伤从肝而起……七情之病，必从肝起。”

自从丹溪重视木郁之后，若干医家进一步发挥他的思想，更扩大了肝病的范围。明代魏玉

璜在《续名医类案》中提出“治病不离肝木”，清代的王旭高、周学海等均持类似观点。李冠仙在

《知医必辨》中也说：“五脏之病，肝主居多，而妇人尤甚。治病能治肝主，思过半矣。”所以在金

元之后，肝病的涉及面愈来愈广，大有囊括其他脏腑的趋势。在此期间，肝脏地位提高主要表

　

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现在：

　　（一）肝病辨证愈加精细

古人认为人身之病，以肝最杂。在五脏发病中，以肝脏为最多，故有“肝病繁多，为万病之

贼”之称。除肝气郁结、肝气横逆、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动等证外，还有涉及他脏如木火

刑金、肝木犯胃、肝木乘脾、寒疝、冲任失调（冲任起于胞宫，肝脉环绕阴器）；影响气血而致气滞

血瘀、肝血亏虚、肝阴不足等；夹邪有湿热蕴结肝胆，痰气郁于咽喉、交结于颈、寒滞肝脉等。

清代李冠仙有治肝十法，包括：（１）辛散；（２）酸敛；（３）甘缓；（４）心为肝之子，实则泻其子；

（５）肾为肝之母，虚则补其母；（６）肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之；（７）肝气上逆，必夹

胆火而来，平胆火，肝气随之而平；（８）肝阳太旺，养阴以潜之，不应，用介类以潜之；（９）肝病先

实脾；（１０）肝有实火，轻则左金丸，重则龙胆泻肝汤。这是在《内经》治肝基础上的发展，将治疗

方法加以系统化。

王旭高将肝病分为肝气、肝火、肝风三类后，提出了更细致的治肝三十法。应当指出的是，

截至建国为止，其他脏腑的辨证远不如此精细。这一方面反映了清代医家重视肝脏辨证，另一

方面表明在临床处理疾病时，需要多从肝的角度来考虑，所以才会出现这样多的治肝方法。

　　（二）多数常见疾病与肝有关

叶天士《临证指南》卷一中，列出中风、肝风、眩晕、头风、虚劳五种病症。除虚劳不全与肝

有关外，其他四种，无不与肝密切相关。此外，书中还有木乘土、郁、肝火等节。叶氏将与肝有

关的常见疾病列于卷首，说明他对肝的重视。除叶氏外，明清一些医家也常从肝来诊治疾病。

如清代魏玉璜的《续名医类案》中，一半以上的病例涉及情志，其中尤以怒气为多。傅青主以肝

统治内、妇科病，治肝法贯穿他的女科全书。张锡纯提出人之元气，根基于肾而萌芽于肝。凡

元气之上脱、精之下夺、汗之外泄，均由肝虚所致等。

　　

（三）其他脏腑的病变与肝有关

《内经》脾的功能是运化水谷，但自金元以降，脾胃的运化功能逐渐被肝所分担，李东垣的

补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤、升阳补气汤等都加了柴胡、防风等入肝经

之药。明代戴元礼在《证治要诀·伤食门》中甚至说“人之饮食入咽而入肝，由肝而入脾，由脾而

入胃。因食而伤肝，食不化，故痰涎壅塞如中风状”，首次提出饮食消化要通过肝，过食能够伤

肝。叶天士则明确提出“补脾必宜疏肝，疏肝即所以补脾也”的见解，并且补充了李东垣“肝之

脾胃虚”的内容。唐容川在《血证论》中云“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄

之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免”，直截了当提出饮食的消化，完

全要依赖肝的疏泄功能。

在运化水液方面，肝同样起到关键作用。古人认为肝能利三焦，通水道，助脾运化水湿，助

肺布散水津，助肾蒸化水液。否则，水液就会贮留体内。另外，肝还可以是生痰之源，因为痰之

患在于液不化，而液之结在于气不化。所以庞安时云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之

津液亦随气而顺矣”；赵献可曾云，七情内伤，郁而生痰。费伯雄也提出肝火煎熬营血为痰等。

根据上面提出的三个方面，可以清楚地认识到中医的肝，在金元以至明清一些医家的心目

　

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中，已经超越脾、肾而居于五脏的首要地位。

　　（四）从肝在五脏中的地位演变引出的反思

医学理论的产生必然与不同历史时代相适应。《内经》时代的生活资料不足，主要是不饿

肚子为主以求生存，所以要以胃气为本。唐宋太平盛世，温饱之余要求满足性的需要和长生，

故以补肾为主。到了金元时代兵荒马乱，果腹又成为重要问题，脾脏再次得到重视。由东垣、

丹溪以降，直至今日，在五脏中，人们习惯于将脾、肾作为临床及保健的主要对象。但是，如前

所述，自从丹溪强调相火与六郁之后，肝开始显露出它的重要性。宋代之后，随着中国社会的

发展及动荡不定，使人们处于一定的精神紧张状态，社会与心理因素对疾病的产生、发展有着

很大影响，丹溪就是在这种社会背景下建立了肝郁学说。丹溪之后的医家在肝郁思想的基础

上加以发展，认为肝为气化之本，肝主一身之里，逐渐建立了以肝、脾、肾三者为中心的病机学

说，通过调肝、健脾、补肾的方法来治疗疾病、养生保健。诚然，在明清医家中，采纳肝郁学说的

仅为其中的一部分，但是，正是这一学说反映了生物———心理———社会的现代医学模式，发展

了以治脾或／和治肾为主的旧学说，使之适应社会及医学发展的需求。遗憾的是，思维上的惰

性使我们对一些现实问题视而不见，忽略了自丹溪以来的理论变革，致使中医理论长期停滞不

前，这难道不值得进行反思吗？

从肝在五脏中的地位演变，促使我们对中医理论的发展情况进行反思。笔者认为至少有

两个问题需要进行认真思考，以便促使中医药学发展。第一，医之门户始于金元，中医出现不

同学派之后，具有革新思想的明清医家叠出不穷，如吴有性、张景岳、叶天士、王清任等。以叶

天士为例，他不仅创造性地提出了卫气营血辨证，而且在诊治内科疾病时，对肝与疾病的关系，

也作了创新性的论述，充分肯定了肝的重要价值，为中医学的发展作出了贡献。但在进入２０

世纪之后，中医理论基本没有变动，有人曾用传统思维方式和心理习惯、古代哲学影响等来解

释中医理论的凝固状态，然而，却不能解释一些明清医家在同样条件下能修正中医理论，而我

们反而不能。多年以来，我们一直为回答不了这个问题而困惑，但是，我们必须找出答案，以便

为中医理论发展找到出路。第二，在藏象学说中，中医的五脏与西医的内脏在名词上虽然相

同，但在内涵方面却大有区别。中医的心不同于西医的心，中医的肺也不同于西医的肺等。例

如，中医的心包括血脉之心和神明之心，即既主血液循环，又主精神意识；而西医的心基本上只

与血液循环有关，少与精神意识相联系。这就是说，中医每个脏都具有若干功能，并不限于单

一功能（注：近年，西医也提出一脏有多种功能，但比中医至少晚了２０００年）。现在通过文献

整理，我们发现有的脏还具有他脏的功能。以肝为例，在《内经》中就有‘土得木而达’、‘肝气

衰，筋不能动，天癸绝’的记载。《内经》中这些肝与脾、肾有关的语焉未详的记载，经过后世医

家在理论上的发挥及临床实践，已被认为肝确实具有脾和肾的部分功能。唐容川的‘食气入

胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，明白地表示肝具有配合消化的功能。临床上的肝脾

失调、肝胃不和诸证，实际上也表明了肝与消化的关系。肾的主要功能之一是性腺功能，《内

经》中的肝气衰筋不能，天癸绝’和后世的‘女子以肝为先天’、‘肝肾同源’等都无可争辩地表

明肝具有肾的部分功能。现在的问题是如何对待自《内经》时期已经存在的一脏具有他脏功能

的问题。有人曾热衷于以系统论来解释中医理论，认为脏象学说是个母系统，五脏各为一个子

系统。但是，某些子系统是你中有我，我中有你，因而可能很难成为独立系统。这似乎可以说

　

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明为什么系统论始终没能解决中医理论问题，也许也能说明为什么中医脏象的研究虽然花费

４０余年的时间，投入了大量人力物力，依然进展缓慢，未能获得突破性的进展。我们应当正确

面对《内经》时代已经发现但未予解决的问题，结合当代科学发展和临床实践，对藏象学说进行

认真评价，以此为契机来推动中医理论的发展。中医理论不能凝固，必须解冻。只有发展中医

理论才能推动临床实践，使中医药学列入世界科学之林。

二、中医古代文献与考据辨伪

中华民族有着悠久、连续的历史与古老的文化。在６世纪左右，已开始印刷书籍，书籍既

多，读不胜读。甚至在宋代（距今千年），有人慨叹十七史该从何处读起。现在，书籍之多，浩若

烟海，要想了解古代的文化，真是令人望洋兴叹。目前已经是２０世纪９０年代，人们的头脑中

还要不断加入新的科学文化，如何能够在有限的头脑中放进去尽可能多的知识，实在是一项艰

巨的任务。就中医古籍而言，民国以前约有８０００种左右，现在收集到的有万余种。如果不对

它们进行一番考据整理，描绘出一条明确的医学发展的线索，将使后学者无从措手，并可能对

中医学产生错误的概念，这种情况对发展中医学是有害的。

在古代，各门知识并无明确界线，正像西方在没有各种分科的知识前，各种知识都在某种

形式下混合起来一样。这是由于当时的知识比较贫乏，一个聪明人能够掌握相当多的不同知

识的缘故。这种掌握多种知识的人在中国古代叫做通儒。古代是否能有真正的通儒，这里姑

且不论。但如要求今天的中医师既有临床知识，又掌握基本理论，还要有分辨古书真伪的本

领，最后尚需掌握外文与一定的现代科学知识，恐怕很难做到。这就要求我们应当把中医发展

的脉络整理出个头绪，还它本来面目，使初学中医者认识中医发展的真实情况，选读其中的精

华部分，节余不必要浪费的精力，脚踏实地来为发展中医作出贡献。

有人认为中国古代历史与中国古代医学史都已搞清。其实不然。在古代，从事中医书籍

写作的是知识分子。他们受经学、史学的影响很大。古代经学、史学中的一些问题，往往也反

映到医学中来。因此，对古史中的存在问题略加回顾，可能会加深我们对中医古籍必须考辨的

认识。

王国维对古史的研究提出二重证据法，即纸上材料（六经、先秦诸家、史记等），再加上地下

材料（甲骨文、金文），不是单纯训诂考释。如挖出春秋时代的《秦公敦》、《齐候钟》上记禹事，证

明了在春秋时，人们已公认夏禹的存在，禹这个人不是战国时伪托。

现在主张三重证据，就是再加上外国、世界的材料来论证中国。另外，民俗、神话、文学作

品也可作为三重证据来考虑。

古代史料失真颇多，其中大半属时间过长而产生的自然演变，也有许多出于后人的特殊需

要而加以伪造。故在研究文献时，第一步是审查其可靠性（包括文献、实物）。只有依据正确材

料，动脑子想一想，不要盲从，才能研究出正确结果，才能避免开口、动手便错。

古史中有些为牵强附会，如春秋战国时传说黄帝有四面。据《太平御览７９》引《尹子》：“子

贡问于孔子曰，古者黄帝四面，信乎？孔子曰，黄帝取合己者四人，使治四方。不谋而视，不约

而成，大有成功。此之谓四面也。”这样解释，四面变成四个人。又如《大戴礼记·五帝德》：“宰

我问于孔子曰……言黄帝三百年，请问黄帝者人邪？抑非人邪？何以至于三百年乎？孔子曰，

　

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生而民得其利百年，死而民畏其神百年，亡而民用其教百年，故曰三百年。”这种说法实在让人

难以接受。中医文献也有类似情况，如医和、医缓治晋侯病时提到鬼在膏（心下）之下，肓（横

膈）之上，属于神话的范围；近至徐灵胎的医案，怪诞如鬼作祟之案甚多。徐为才子，尚且如此，

读书可不慎乎？《淮南子·缪称训》的“三代之称，千岁之积誉也；桀纣之谤，千岁之积毁也”，提

示了史料中公认的资料也多有误。

中医在考据上曾出现过失误，如马王堆西汉墓中发现《足背十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸

经》、《脉法》与《阴阳脉死候》等帛书。墓主死于公元前１６８年，从四种写本字体来看，估计为秦

代。中医某单位认为《内经》成书于战国，这些写本比《内经》原始，因此这些写本的成书年代至

少可上推到春秋战国之际，甚至更早。日本的山田庆儿认为这种推论方法是错误的，不应根据

所谓《内经》是战国时期著作这个没有确证的假定，来推断帛书的成书年代，而应相反的从关于

后者已经确证的事实出发，来推断前者成书的过程与年代。现在可以作为大致确实的事实来

接受的是：（１）此四篇为先秦著作。（２）是《太素》经脉篇（足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经）、

《太素》２２卷九针所主篇（脉法）、《灵枢》经脉篇与《甲乙经》卷二十二经脉诊脉支别（阴阳脉死

候）的原型，但两者相距较远，说明需经相当长的岁月才会出现现在面目的《内经》。从山田的

叙述可以推出，《内经》的成书不会早于汉代。国外有人曾对我们的考古工作进行评论，如

Ｈｕｍｍｅｌ云：“西洋人……似也不妨在中国人的面前表白我们的希望。这就是，这个新大陆的发

现似乎不必看作只是中国学者的唯一遗产和领土。这块不知名的地方不妨公开，使各国学者

带着他们的文化背景所供给的特有知识来到此地通力合和。”如果我们不对前车之鉴引以为

戒，难免重蹈外国人来指出我们错误的覆辙。

发展中国医学，离不开研究中医古籍，包括经史子集诸书中与医学有关的古籍。考诸《四

库全书》著录与各家书目，医药书籍的作者每多依托。以《隋志》为例，冠以黄帝之名的有黄帝

八十一难经２卷，黄帝针灸虾蟆忌１卷，黄帝针经９卷，黄帝流注脉经一卷，黄帝素问９卷，黄

帝素问８卷，黄帝素问女胎１卷，黄帝养胎经１卷，黄帝十二经脉明堂五藏人图１卷，黄帝明堂

偃人图１２卷，黄帝甲乙经１０卷等。一个黄帝能写出如此多的著作，真是叫人想信也无从信

起。然而这些书名出自权威性的国家书目，由此可以想见《隋志》前后的一些医籍作者的可信

程度。如果把伪书当成真书，我们研究中医的立足点就在可以移动的砂堆上，由此得出的中医

如何如何的结论岂能确实？２０００年来，对许多问题的研究，均于模糊之中，不能不说伪书起了

一定的不良影响。

辨伪包括：①成书年代：撰修年代（撰著、修订、校注等），抄录年代（手稿、重抄），刊刻年代

（原刻、重订等）。②书名真伪。③撰修者真伪（原著者、修订者、校注者）。④刊行者真伪。⑤

序跋真伪。梁启超在论及辨伪的必要性时，提出史实、思想与文学三个方面，其中以史实、思想

与中医古籍关系尤为密切。

　　（一）史实方面

梁氏提出，如《汉书·艺文志》中所载众多的黄帝、神农著作是真，则中国文明与世界文明发

展情况大有区别。外国的文明随历史发展而进化，中国则为退化。外国文明的黄金时代在近

世，但中国文明的黄金时代却在远古。若相信神农、黄帝著书，则殷墟甲骨、流砂遗简全属伪

造。否则为什么黄帝著作如此光辉灿烂，易读易懂；而商、汉两代的文字却是佶曲聱牙，令人无

　

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法卒读呢？

这种历史退化的观点在古代医家著作与现代中医界内均可找到。有人慨叹中医今不如

昔。以汉代华佗、扁鹊、淳于意为例，医术真是高明极了。三指有隔垣之照，二竖无膏肓之遁。

他们对疾病的诊断与治疗，均可使现代的医师望尘莫及，使我们很自豪，但反过来，我们又很惭

愧，因为自汉以后，历经隋唐五代以至宋元明清和现代具有这些望诊、切诊和治疗绝技的医家

实属罕见。这说明我们和我们的前辈有负于岐黄、扁鹊了。其实我们不必如此冤屈自己和老

师，因为我想“予之不善，未若是之甚也”，只是因为我们把富有想象力的传说当成历史事实而

已。进化系统的搅乱，使我们得出错误的结论。

古代的经学家、哲学家不乏持有退化观点的，如北宋的邵雍根据《易传》关于八卦形成的解

释并掺杂道家之说，提出象数之学（也叫先天之学），认为天地万物皆有消长，有终始。按照他

所说的先天图的循环变化，他从古代的三皇五帝（注：三皇有六种说法。①天皇、地皇、人皇。

②天皇、地皇、泰皇。③伏羲、女娲、神农。④伏羲、祝融、神农。⑤伏羲、共工、神农。⑥伏羲、

燧人、神农。五帝有三种说法。①黄帝、颛顼、帝喾、唐尧、虞舜。②太嗥、伏羲、炎帝、神农、少

嗥。③少吴、颛顼、帝喾、唐尧、虞舜。根据这些不同说法也可说明为传说）出发，提出“皇、帝、

王、霸”四个时期的历史退化论。

《庄子·缮性篇》中云：“古之人……阴阳和静，鬼神不扰，四时得节，万物不伤，群生不夭。

人虽有知，无所用之，此之谓至一……逮德下衰，及燧人、伏羲始为天下，是故顺而不一。德又

下衰，及神农黄帝始为天下，故安而不顺。德又下衰，及唐虞始为天下……民始惑乱，无以反

其性情而复其初。”充分反映了庄子的复古思想。

上述的退化观点在医学著作中并不少见。如《素问》第一篇上古天真论就是明显的例子。

“上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰……岐伯对曰：上古之

人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天

年，度百岁而去。今时之人不然也。以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，

不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”。

在中国医学史方面，有着若干不符事实的记载。《左传》、《国语》、《通志》都提到医和说：近

女色以生巫。但在《左传》、《搜神记》中还说春秋时有名的秦国良医医缓为晋侯治病，晋侯梦见

两个鬼商议对付医缓的方法。医缓给晋侯诊病后，说的情况果然与梦中一样。即“肓之上，膏

之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也”，这是不折不扣的神话。

又如张仲景于长沙太守任期写出《伤寒论》一事。张的医名在汉代低于华佗，因汉书未给

他立传。不作官的华佗尚且有传，实际意味着张可能未做官。晋代皇甫谧于《甲乙经》序中虽

然对他的医术大加推崇，并未提出张曾做官。至唐代甘伯宗的《名医录》，张才变成举孝廉，官

至长沙太守。这种前人不知，而后人却知道得如此详尽，核诸史传无法证实的说法不能不使人

考虑张任长沙太守之说恐属无稽。

再如《银海精微》，旧提唐代孙思邈撰，但不见明代以前书目。银海一词首见于苏轼的雪诗

“冻合玉楼寒起粟，光摇银海眩生花”，王安石也有目为银海之说，故宋以前无银海之词。《千顷

堂书目·卷１４医家类》有银海精微二卷，属明代不知撰人。故所谓孙思邈著，实为妄题。

　

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　　（二）学术思想方面

读古医籍，不能忽略时代背景与当时的社会思想与学术情况。如果此书内容与当时的学

术水平及个人思想有矛盾，应当加以质疑。

例如《内经》，如认为它反映战国的学术水平，就是误认历史。又如有人据《伤寒论》自序中

有“撰用素问九卷，八十一难”，认为仲景著《伤寒论》时曾参考《素问》、《难经》两书，但如将《伤

寒论》内容与此二书进行比较，大相径庭。参考二书而不取其内容，如《难经》论脉为寸关尺，

《伤寒论》却非如此；《素问》的理论也不见于《伤寒论》，可见不一定参考这两本书。

以《伤寒论》与《金匮要略》来比较，《伤寒论》中以伤于寒邪为主要内容，伤于风邪次之。而

《金匮要略》第一篇即为“夫人秉五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物。如水能

浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死……若人能养慎，不令邪风

干忤经络。适中经络，未流传脏腑，即医治之”，将风列为百病之长。两者思想截然矛盾，难以

使人相信《伤寒论》与《金匮要略》是同一作者的作品。

以上两点，可以说明为什么要对医书进行辨伪。

中医古籍在历代的战乱中已经大量丢失，整理研究面临巨大困难。但是，要想发展中国医

学，不能不研究它的历史，找出中国医学发展的规律。只有真正了解中国医学的形成与发展，

了解它与当时社会环境及各门学科之间的联系，才能总结历史经验，摸索发展规律，为进一步

发展中国医学提供稳固的基础。

早在建国之前，就有人从事中国医学史的研究工作。但是，或因史料、实物的残缺，或因传

统思想的束缚，并非百分之百均属可信。近年发掘出来的一些文物，正不断地向旧说法进行冲

击。以中国医学理论体系的形成为例，通行的观点基本是：形成的时期为自春秋战国至汉末，

所持理由不外乎《内经》、《伤寒论》这两部最重要的经典著作的成书年代分别为春秋战国西汉

时期与东汉末年。这种说法值得商榷。古史中的因年代久远而产生自然的演变，或因后人的

某些需要而进行伪造的情况，不可能不波及中医学。根据社会学、考古学方面的知识，医学的

发展必然与社会发展相联系，而且要随社会的进化而进化。但是，根据目前的中国医学史，中

国医学在社会进化的同时，至少在某些方面出现退化（如关于扁鹊、仓公、华佗等人的医术，迄

今无与伦比），这种违反进化规律的怪现象，应予深思。我们应当把中医经典著作的内容与成

书年代弄清楚，还它们以本来面目，以利于中国医学的发展。

在研究医学古籍方面，不审时代、不考源流、不察体例，妄据误本来臆断作者与内容，实为

发展中医的障碍。应当指出，对医学古籍进行辨伪之目的不是否定这些书的价值。辨出的伪

书或掺入的、修改的部分可以反映出作伪时代的医学水平，还有科学价值。但如以该书所伪托

的时代来得出该时代的医学已经发展到了那个水平的结论，那就是错误的。澄清医学发展源

流与古代医家成就是我们进行辨伪的中心任务。

考古层次学的出现，是近代考古学产生的标志，是近代考古学方法论的一个支柱。现在一

般认为，如无层位学，即无近代考古学。１７世纪后期，地层学出现斯坦诺定律。讲最早的地层

首先形成，最晚的地层最后堆积。这种地层学于１９世纪中期被移植到考古学中。考古层位学

讲文化层次依次叠压，逐渐形成，时间有序，故此与进化论有理论上的渊源关系。考辨中医古

籍，应当充分利用考古层位学的知识来避免走弯路。

　

第五卷７０６

　

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三、现行《伤寒论》成书时代的质疑

１９８５年８卷３期的《北京中医学院学报》曾刊载了我的质疑，从宋代林亿校书前的古代文

献、六朝前医家治伤寒的情况、医方进化的脉络、现存张仲景方四个方面来探索《伤寒论》的成

书时代。此处不赘，现从以下几个方面继续探讨。

（一）从《千金要方》、《外台秘要》诸书中有关内容来看现行《伤寒

论》与张仲景的关系

１《千金要方》：一般认为，孙思邈在撰《千金》时未见到张仲景的著作。如叶梦得《避暑录

话》卷上云：“孙思邈为千金方时……独伤寒未之尽，似未尽通仲景之言，故不敢深论。后３０年

作千金翼，论伤寒者居半，盖始得之。”这种说法并非没有商榷余地，现举数例如下：

（１）书中引用张仲景的论述与现行伤寒论之异同：孙氏在此书的序中，两次提及仲景。前

为推崇仲景医术，云：“汉有仓公仲景，魏有华他（注：疑作佗）……用药不过二三，灸炷不逾七

八，而疾无不愈者。”后为仲景自序的前半部，与现行本几乎完全相同，云：“张仲景曰当今居世

之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全以养其生，而

（注：成本无此字）但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务。崇饰其末，而（注：成本无此

字）忽弃其本。欲（注：成本无此字）华其表而悴其内。皮之不存，毛将安附……举世昏迷，莫能

觉悟。”

在卷一序例，治病略例第三中载“观今之医，不念思求经旨……夫欲视死别生，固亦（注：成

本作“实为”）难矣”，还是现行本自序内容，但未说明出处。后面又有“仲景曰凡欲和汤合药针

灸之法，宜应精思。必通十二经脉，知三百六十孔穴，荣卫气行，知病所在”。

卷一序例，诊候第四中又载“张仲景曰：欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑开通诸脉，治道

阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故用汤也……”。此段共２６２

字，论述用汤或丸的适应症，以及可汗不可汗、可下不可下、可灸不可灸等。

在以上的几段文字中，一段可见于现行本仲景自序，但孙氏未说明引自仲景。其他明确提

出引用仲景论述的三段中，仅有一段见于现行本序，还有两段不知出于何处。由此可见，孙氏

曾见张仲景著作，但该著作与现行《伤寒论》的面貌必非全同。

（２）书中关于伤寒病的论述及治伤寒的方药：卷九伤寒例中，引载小品方、华佗、王叔和、陈

廪丘等四家关于伤寒病的病因、分类、病机、治法、用药与治疗禁忌等论述，惟独不及张仲景。

但在方剂方面，却有不少与现行本相同。列举如下：

发汗散第四　五苓散。

发汗汤第五　桂枝汤，麻黄汤，大青龙汤，甘草汤（林亿等注：仲景方去蜀椒）。

升麻汤（林注：仲景无桂心，有鳖甲……肘后与千金同）。

宜吐第七　瓜蒂散。

宜下第八　大承气汤，抵当丸，抵当汤。

发汗吐下后第九　竹叶汤（即现行本的竹叶石膏汤），桂枝二麻黄一汤，小青龙汤，麻黄杏

仁石膏甘草汤，栀子汤（即栀子豉汤），玄武汤（即真武汤），葛根黄连汤（即葛根黄芩黄连汤），茯

　

第五卷７０７

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苓汤（即苓桂术甘汤）大陷胸丸，大陷胸汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，白虎汤。

伤寒杂治第一　赤石脂禹余粮汤，麻黄升麻汤

劳复第二　枳实栀子汤，烧散。

百合第三　百合地黄汤，百合滑石代赭汤，百合鸡子汤，百合知母汤，百合病经月不解变成

渴者方（即百合洗方），百合病变而发热方（即百合滑石散）。

伤寒不发汗变成狐惑病第四　赤小豆当归散。

伤寒发黄第五　桂枝加黄芪汤，小半夏汤，黄芪芍药桂苦酒汤（即芪芍桂酒汤），麻黄连翘

赤小豆汤，茵陈汤（即茵陈蒿汤），枳实大黄栀子豉汤（即栀子大黄汤），消石矾石散

温疟第六　鳖甲煎丸，蜀漆散，小柴胡去半夏加栝蒌根汤。

上述方剂，可见于现行本《伤寒论》与《金匮要略》本。其中，见于现行本的方剂约３０个。

另外，书中尚有６０条左右的论述伤寒病的条文，与现行本大致相同或完全相同，如“太阳

病，下之微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏仁汤”、“桂枝汤治中风，其脉阳浮而阴弱，阳浮者热

自发，阴弱者汗自出，啬啬恶风，淅淅恶寒，翕翕发热，鼻鸣干呕方”等。

据上所述，《千金要方·伤寒例》论伤寒病时列举诸家之述而不及仲景，书中列出不少现行

本的条文与方剂时也未提到仲景。这给我们的启示是孙思邈见到了张仲景的著作，但在张仲

景的著作中并无伤寒病的系统理论，包括现行《伤寒论》中的“伤寒例”与六经辨证等。否则，孙

氏对此是不可能略而不述的。此外，书中列出与现行《伤寒论》相同的条文与方剂，是否出自仲

景之手亦属可疑。虽然在《千金要方》中，仅有少数条文与方剂有引用来源如卷九伤寒上的丁

季辶回雄黄丸、崔文行解散与阴毒汤条内的“仲景云，此阴毒之候”，多数并无出处；但若参阅《外

台秘要》这本引方有出处的医书，可以发现一些方剂并未出自王焘见到的张仲景伤寒论。

应当指出，《千金要方》卷九伤寒上的“江南诸师秘仲景要方不传”十一字，列代均认为属孙

氏未见到仲景著作的铁证，实际可能为后人搀入。因为：①如认为这十一字表明孙氏未曾见到

张仲景著作，那么《千金要方》中就不可能引用张仲景所述。②如认为此属孙氏未见到张仲景

有关伤寒病的著作，那就证明了书中与现行伤寒论相同或相似的数十条条文及桂枝汤等数十

个方剂与张仲景的关系不大。③如认为张仲景的《伤寒论》由于秘而不传，故别人不曾见到，但

孙氏却有幸独睹。那么，所谓著《千金翼方》时才见到张仲景《伤寒论》的说法立即成为泡影，而

且也解释不了《千金要方》卷九·伤寒例中为什么只提小品、华佗等而一字不提张仲景？

此十一字出现突兀。前为方论，后是灸法，实属不伦不类，酷似有人在读书时，将自己的看

法写在书中，以后被误抄入正文。若属有意写入，似应列入卷首或卷末为是。

２《外台秘要》：王焘撰《外台秘要》的时间，晚于《千金要方》及《千金翼方》。他居于馆阁，

掌握资料较全，故从《外台秘要》书中所引的伤寒资料，可以得知唐代伤寒学的一般情况。列举

如下：

（１）此书多处引述张仲景《伤寒论》的条文与处方，并明确提出张仲景《伤寒论》十八卷，可

见当时已有张仲景的伤寒著作。

（２）全书共四十卷，卷一、卷二为伤寒。将伤寒病列于首卷，足资当时对伤寒病的重视。在

这两卷中，卷二根据伤寒病的不同表现，分为二十一类加以叙述，如伤寒中风九首、伤寒结胸方

七首等。其中既有张仲景《伤寒论》方，也有其他诸家之方。限于篇幅，不拟赘述。卷一内容实

堪耐人寻味，现将书目抄录如下：

　

第五卷７０８

　

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　　诸论伤寒八家合一十六首

论伤寒日数病源并方二十一首

肘后方七首

深师方四首

小品方四首

集验方五首

千金方六首

千金翼方一十三首

崔氏方一十五首　一方附

张文仲方十首

古今录验方八首

杂疗伤寒汤散丸方八首

在诸论伤寒八家中，王焘列举阴阳大论、王叔和、华佗、陈廪丘、范汪、九卷、小品、千金八

家。引用方书则为肘后方、深师方、小品方、集验方、千金方、千金翼方、崔氏方、张文仲方与古

今录验方九种。由此可见：

（１）在论伤寒诸家中，除王叔和、华佗、陈廪丘、小品四家与孙思邈所引相同外，仅增加千

金、范汪、阴阳大论与九卷。可见自孙思邈至王焘，对于在伤寒病方面进行理论阐述的医家或

医书，具有比较一致的认识，没有把张仲景列于其内。

（２）在治疗伤寒的方书中，王焘于目录中列出九家，亦无张仲景《伤寒论》一书。该书卷一

引张仲景《伤寒论》方九首，仅占该卷引用各家方剂的１０％左右。卷二共载方２６０个以上，引张

仲景方约６３个，多数仍为其他各家的方剂。这说明在王焘时代，张仲景《伤寒论》虽已被人所

知，但无论在理论或方剂使用方面，均未处于被人公认的统治地位。

（３）在《外台秘要》中，论伤寒病的传变与治法悉本《素问·热论》。虽也引用《诸病源候论》

的内容，实未脱《素问》的窠臼。如云“三阳经络始相传病，未入于藏，故皆可汗而解”，对阳明

病、少阳病均用此法。至于三阴篇，书中提出，太阴病可吐而愈；少阴、厥阴为病，皆可下而愈。

这种“病在三阳用汗法、病在三阴用吐下法”的论述，与《素问·热论》中的“未满三日者（注：指三

阳病），可汗而已；其满三日者（注：指三阴病），可泄而已”完全吻合，而与现行《伤寒论》中六经

病的治疗原则有着很大不同。这说明在王焘时代，并不流行现行《伤寒论》中的六经辨证。

　　（二）张仲景《伤寒论》中的一些问题

１关于六经辨证：现行《伤寒论》中出现的六经辨证，为治疗外感病，以至包括一些杂病在

内，提供了良好的辨证方法。然而，在王焘所引的张仲景《伤寒论》中，六经辨证并未形成系统。

除了某些零散的现行《伤寒论》与《金匮要略》的条文与方剂外，明确提出六经名称的仅有太阳

病与少阴病。其他如少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病等名称均未出现。这种现象似乎很难用

王焘所见到的张仲景《伤寒论》内容已有缺失或未曾引用来解释，如理解为张仲景《伤寒论》中

尚无完整的六经辨证内容也许更为妥当。

２张仲景《伤寒论》中的若干处方被王焘以后的医家加注标明亦出自其他方书。如：

　　小建中汤 　　 　　千金翼同

　

第五卷７０９

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　　 　　小柴胡汤 　　 　　范汪同

　　桂枝汤 　　 　　　集验、备急、文仲、范汪同

　　附子白术汤 　　　千金翼同

　　大承气汤 　　　千金方并翼同

　　大柴胡汤 　　 　　千金翼、肘后同

这里的“同”，意味着同一方剂出现于多种医书。至于究竟先出于哪本医书，可能难以作出

结论。它表明王焘以后的医家，对亦见于其他医书的仲景《伤寒论》中的方剂出处持慎重态度。

“同”字除指方剂中的药物组成、用量等在诸书中相同之外，还应包含并未肯定这些方剂系张仲

景自制的含意在内。

３一些内容与现行《伤寒论》不一，如：

（１）卷一的小柴胡汤是现行《伤寒论》的柴胡姜桂汤。

（２）忌口：现行本的忌口，主要是桂枝汤的忌生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物和乌梅

丸的忌生冷、滑物、臭食等。此书中的桂枝汤却忌生葱、海藻、菘菜，与现行本不同。此外，如附

子汤的忌葱、猪肉、菘菜、海藻、桃、李、雀肉等，柴胡加芒硝汤的忌菘菜、海藻、羊肉、饴等，与现

行本有很大区别。

张仲景《伤寒论》中存在的问题，显示出它与现行本《伤寒论》有着较大区别，继并无完整六

经辨证理论的张仲景《伤寒论》之后，出现了具有完整六经辨证理论的现行本《伤寒论》，自然会

使人想到现行本《伤寒论》与张仲景之间的关系，即张仲景《伤寒论》与现行本《伤寒论》的作者

不是一人。

４《外台秘要》中引用其他方书中的一些方剂，可见于现行本《伤寒论》，但多数并未注明来

自张仲景《伤寒论》，可见当时的张仲景《伤寒论》中没有载入这些方剂。如伤寒门中注明引自

《千金要方》的《伤寒论》条文有１１条、方剂６个（抵当汤与丸、大小承气汤、竹叶石膏汤、枳实栀

子汤），而引自《千金翼方》条文有１７条、方剂１８个（附子汤、甘草汤、桔梗汤、桃花汤、黄连阿胶

汤、小柴胡汤、栀子豉汤、栀子生姜汤、陷胸汤、白虎汤、白虎加人参汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、茵陈

汤、五苓散、甘草泻心汤、吴茱萸汤、四逆散、白头翁汤）。应当提出，若《千金翼方》中的伤寒资

料源自张仲景《伤寒论》，王焘必然不会再标明引自《千金翼方》。这也是《千金翼方》中的伤寒

内容不会完全来自王焘见到的十八卷《伤寒论》的一个佐证。

　　（三）历代对《伤寒论》的疑问

科学的进步，不是凭空产生的，它有着自己发展的社会基础与科学基础。如果《伤寒论》的

确产生于汉代，那就意味着整个两晋六朝时期对伤寒病的治疗，出现了医学进化里程上的倒

退。对于这种反常的历史现象，有人认为是由于《伤寒论》在当时只限于师徒传授，公开流传较

少的缘故。这种解释似有可商榷之处：

考诸古籍，对张仲景著《伤寒论》持不同意见的，主要是吴澄及姚际恒。吴氏于《活人书辨

序》中云：“汉末张仲景著伤寒论，予尝叹东汉之文气，无复能加西都，独医家此书渊奥典雅，焕

然三代之文，心一怪之……及观仲景于序，卑弱株甚，然后知序乃仲景所自作，而伤寒论即古汤

液论……仲景特编撰云尔。”

清姚际恒在《古今伪书考》中将《伤寒论》列入“真书杂以伪者”一类。他说：“伤寒论，汉张

　

第五卷７１０

　

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仲景撰，晋王叔和集。此书本为医家经方之祖，然驳杂不伦，往往难辨，读者苦不得其旨要。予

友桐乡钱晓城煌谓此书为王叔和参以己说，故真伪间杂，致使千载蒙晦”，“金匮玉函经（又名

《金匮要略》）称汉张仲景撰，乃后人伪托者，其称王叔和集，说见上。”

按《金匮玉函经》与《金匮要略》并非一书，而为《伤寒论》之别本。姚氏此说为误。如林亿

等校《金匮玉函经》时云：“金匮玉函经与伤寒论，同体而别名。欲人互相检阅，而为表里，以防

后世之亡佚……细考前后，乃王叔和撰次之书……其文理或有与伤寒论不同者，然其意义皆

通。”清陈世桀序曰：“宋治平间，命诸臣校定。其目有三，曰伤寒论、金匮方论以及此经是也。

虽未必尽复仲景本书之旧，然一家之学粗完。”

顾实《重考古今伪书考》：“隋志伤寒论十卷之外，又载张仲景方十五卷，新旧唐志同，而俱

冠以王叔和三字，则亦以其为叔和所编次，故即属之叔和也。盖伤寒论十卷为单论本，而五卷

即金匮玉函，合之适得十五卷也。且外台秘要所引，概称张仲景伤寒论，而证类本草引之，又概

称金匮玉函方，是其异名同实，无颖。其被以金匮玉函之名者，必后人宝藏之，故名也……今传

者三卷本而已。”

一般认为张仲景著《伤寒论》，经王叔和撰次，以后此书隐而不见，孙思邈于著《千金翼方》

时才见到，故将《伤寒论》的内容引入。《外台秘要》亦多次引及仲景《伤寒论》。至此，《伤寒论》

复见于世。经宋林亿等校正后，此书方大行于世。

前面提到吴澄认为《伤寒论》是东汉以前的书并不足信。因为现行《伤寒论》与《金匮要略》

的文字明白易读，较诸三代之文佶屈聱牙实有天壤之别，但若为张仲景原作，笔者实难苟同。

现行《伤寒论》的六经分篇，次第分明。如王叔和确将张仲景的《伤寒论》整理得有条不紊，

那么《脉经》的卷七内容也应秩序井然，按照六经顺序加以排列。但是，事实并非如此，举例如

下：

在“病不可发汗证第一”中（以下条文按出现先后顺序排列）：

少阴病，脉细沉数……不可发其汗。

太阳病，发热恶寒……咽干燥者，不可发汗。

伤寒一二日至四五日厥者……厥应下之，而反发其汗，必口伤烂赤。

伤寒四五日，脉沉……病为在里。反发其汗，津液越出，大便为难。

太阳病，发其汗，因致痉。

伤寒，脉弦细……此为少严。少阳不可发其汗。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。

在“病可发汗证第二”中

太阳病……当以汗解，宜桂枝汤。

阳明病，脉迟，汗出多……可发其汗。

太阳病，下之微喘者，表未解也……属麻黄汤证。

太阴病，脉浮者，可发其汗。

太阳中风……属桂枝汤证。

少阴病，得之二三日，微发汗……

在“病发汗以后证第三”中

二阳并病……汗出而不彻故也，更发其汗即愈。

　

第五卷７１１

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　　阳明病，本自汗出，医复重发其汗……大便坚也。

太阳病，发其汗，遂漏而不止……

发其汗不解……不恶寒但热者实也……宜小承气汤。

太阳病，发其汗……振振欲辟地，属真武汤。

在“病不可下证第六”中

少阳病……尺中弱涩者，复不可下之。

太阳与阳明合病，喘而胸满，不可下之。

太阳病，有外证未解，不可下……

太阳之为病，下之益甚……

厥阴之为病……下之不肯止。

少阳病……此胸中实，不可下也。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证……与承气汤一升……当须小便利定坚，乃可攻之。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

阳明病……转矢气者……乃可攻之……不转矢气者，慎不可攻之。

在“病可下证第七”中

阳明病……急下之……

少阳病……急下之……

太阳病……下之而解，属大柴胡汤证。

阳明病……身必发黄，属茵陈蒿汤。

太阳病……属桃仁承气汤。

阳明病……可与承气汤。

为节省篇幅，不再往下举例，但也可看出其中的紊乱。与其说是整理了张仲景的《伤寒

论》，还不如说是辑集各家之说，这还可由“病可下证第七”中的文字加以证明。如此段的第四

条与第五条分别为“少阳病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，属承气汤”，“少阳病，六七日，腹

满不大便者，急下之，属承气汤证”，同为少阳病，同用承气汤，前者无“证”字，后者有证字，其理

安在？再看此段的其他条文，既有大柴胡汤、抵当汤，又有大柴胡汤证与抵当汤证，明明是辑自

两书，并非一人手笔。再参看《脉经》其他诸篇，也可发现相互不一之处。

《千金要方》卷九的“伤寒例”中，有叔和对伤寒病传变的一段叙述，曰：“夫伤寒病者，起自

风寒入于腠理，与精气分争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者

头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，发汗则愈。三日以上，气浮在上部，填塞胸心，故头痛胸中

满，当吐之则愈。五日以上，气沉结在脏，故腹胀身重，骨节烦疼，当下之则愈。”从这段文字可

以看出，叔和伤寒之学与华佗非常相似，与《千金》、《外台》不一。

据上所述，不能单靠皇甫谧的叙述来认为现行《伤寒论》是经过王叔和整理过的《伤寒论》。

另外，也不能以《脉经》卷七中所提的“王叔和集仲景评脉要论”十字为王氏整理的依据，因为可

能属后人搀入。至于《外台秘要》卷一的“王叔和曰，伤寒之病，遂日浅深，以施方治……今搜集

仲景旧论，录其证候诊脉声色对病真方有神验者，拟防世急也。又土地高下，寒温不同，物性刚

柔，飧居亦异。是故黄帝与四方之间，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟，临病之工，宜须两

审也”。下面注小字“小品千金同”。上下文的文气不贯，实属疑问。《千金》中不见此段文字，

　

第五卷７１２

　

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疑为后人所加，因此不能作为王氏撰《伤寒论》的依据，王氏对张仲景的《伤寒论》可能进行了整

理，但《伤寒论》有现在的面目，并不一定是王氏一人之功。

从整理伤寒诸家的角度来看，《脉经》仅可称为综合，《翼方》才是真正的整理。卷九、十中

的六经次序井然，已经成为脉证、立法、处方、用药俱备的伤寒专著。现行《伤寒论》的面目，至

此已见端倪。其中，六经辨证的内容大致与现行《伤寒论》相似；而伤寒宜忌一节，复与《脉经》

卷七雷同。书中选方除仲景外，还选唐及唐以前的验方，如发汗方中的阳旦汤、治热毒吐衄的

犀角地黄汤；宜下方中的以调胃承气加生地的生地黄汤，为后世增液承气汤的先导。另有治风

温的葳蕤汤，是由《小品方》转载。孙氏在《翼方》中，将古代医家治伤寒经验熔为一炉，功莫大

焉。

据《张仲景方》序，提到杜度和卫汛为仲景弟子，但历史上并无有关他们善治伤寒的记载。

中医学是一门应用科学，如果《伤寒论》的确于数百年间传承于仲景弟子之间，那么，他们不可

能不用来治病。如果用来治病，则《伤寒论》一书就不大可能在历史上不产生影响。

北魏时，官方曾两次组织编撰医书，“颁布天下，以疗诸疾”。据《隋书》记载，开皇三年

（５８３年），秘书监牛弘表请分遣使人搜访异书。每书一卷，赏绢一匹。校写既定，本即归主。

于是民间异书，往往间出。隋炀帝时又敕医家收集群书，并编撰《诸病源候论》５０卷、《四海类

聚方》２６００卷、《四海类聚单要方》３００卷。但是此时《伤寒论》一书仍未出现。因《诸病源候

论》中未见《伤寒论》的六经辨证体系，《隋书经籍志》也无记载。

从考据学角度来看，一部“万世不朽”的“方书之祖”，竟在它产生后数百年内隐秘不现，书

中所论主题也不为后世医家所了解是不大可能的，因此不能不令人怀疑此书的现传成书年代。

赵锡氏曾说：“仲景不为当时史家所重，但极为魏晋梁唐著名医家所尊崇。”的确，从现存

的六朝前医书来看，有名的医家大多提到过他。如葛洪、胡洽等均在自己的著作中收录仲景方

治，可见当时仲景书曾有流传。但就现存资料来看，《伤寒论》的核心内容———六经辨证，并未

体现在这些医家的辨伤寒论述中。

　　（四）对《伤寒论》产生时代的推测

我认为《伤寒论》现行本并非完全出自张仲景之手，也并非产生于汉代，而是直至初唐时期

治疗伤寒病的医学经验的总结与资料汇编。

在现存医书中，可以看到一些与《伤寒论》条文大致相同的记载，如《范汪方》“服桂枝汤大

汗出后，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，一日再发者，汗出便解，属桂枝二麻黄一汤主

之”（与《伤寒论》第２５条大体相同）；《古今录验方》的“大青龙汤：疗太阳中风脉浮紧，发热恶寒

身疼痛，汗不出而烦躁方”（与《伤寒论》第３８条大致相同）；《僧深方》的“茱萸汤，治干呕，吐涎

沫，烦心头痛方”（与《伤寒论》第３７８条大体相同）；又“治大下后，虚烦不得眠，剧者颠倒懊欲

死方，栀子十四枚，豆豉七合”（与《伤寒论》第７６条大体相同）；《范汪方》的“治中寒下之后，心

下逆满上冲胸中，起欲头眩方，茯苓四两，桂三两，白术二两，甘草二两”（与《伤寒论》第６７条大

致相同）等。以上内容没有一条被注明出自张仲景。

至于记载在医书中的《伤寒论》的方剂也很多见，如《肘后方》的“治心腹俱胀痛，短气欲死

或已绝方。取栀子十四枚，豉七合”（即栀子豉汤）。又“治时行病发黄方。茵陈六两，大黄二

两，栀子十二枚”（即茵陈蒿汤）；又“大便坚闭令利者，大黄四两，厚朴二两，枳实四两”（与小承

　

第五卷７１３

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气汤相近）；《范汪方》的“治下利清谷，身反恶寒，手足逆冷，此为四逆，四逆汤主之。甘草二两，

附子一枚，干姜一两半”；再如瓜蒂散见于华佗、葛洪，桃仁承气汤见于甄权等。上述诸方不但

未说明与张仲景的关系（特别《肘后方》引用张仲景时是注明出处的），并有尚无方剂名称者。

别有一些《伤寒论》的方剂，被明确注明来自其他医家，如崔如悌方中有“疗伤寒后，赤白滞

下无数，阮氏桃华汤。赤石脂八两，梗米一升，干姜四两”；又如张文仲引葛洪“疗伤寒二三日以

上，至七八日不解者，可服小柴胡汤方”，这说明有些我们根据现行《伤寒论》而认为出自张仲景

的方剂，实际并非如此。

六朝前，虽亦有医家提到伤寒有少阴、太阴，但既不成体系，所述内容又不见于现行《伤寒

论》。到了隋代，由巢元方等修撰的《诸病源候论》是一部把“医经”和实际诊疗统一起来的著

作。书中的伤寒部分，实质上是以华佗为首，体现了六朝前医家治疗伤寒主流的汗吐下说附以

《素问·热论》的六经。此书论伤寒时，邪在三阳，统治以汗法。又曰“四日，太阴受病，太阴脾

也”，后面又接着说：“病在胸膈，故可吐而愈。”又如“伤寒五日，少阴受病。其病在腹，故可下而

愈”，“伤寒六日，厥阴受病……毒气在胃，故可下而愈”。既然入了厥阴肝经，为何又毒气在胃？

由此可明显看出《素问》中的六经在初与伤寒的治疗结合时，是比较牵强的。

《诸病源候论》论伤寒两卷，共计７７候。除了阐发《素问·热论》及论伤寒论几日候（即《诸

病源候论》的六经辨证）外，自伤寒咽痛候（第十四候）至结束（第７７候），皆为按病证论治者。

宋绶在此书的序中说到巢元方等“会粹群说，沉研精理，形脉治证，罔不该集”。内容主要以症

状分类，其中虽有“伤寒厥候”一节，但并不涉及厥阴病，足证当时尚未产生《伤寒论》的六经辨

证。

《诸病源候论》成书之后流传较广，在医家中产生很大影响。此书“伤寒门”中冠有太阳、阳

明等病的内容，部分见存于《伤寒论》中，可见此书的一些内容可能是《伤寒论》原始材料的一个

组成部分。

在《诸病源候论》之后，初唐甄权的《古今录验方》中有“疗太阳中风”之类的散在条文。继

之，《千金要方》载有《伤寒论》条文数十条。随后，较为完整的六经辨伤寒体系便呈现于《千金

翼方》中。至此，可以说《伤寒论》一书的内容基本形成。以后，经医家们的不断整理完善，逐渐

形成现今流传的《伤寒论》一书。以后，通过宋代林亿等在《伤寒论》序中所说的“今先校定伤寒

论十卷”，后汉张仲景著《伤寒论》遂被后世所公认。

综合以上论述，我认为现行《伤寒论》是一部汇集古代各家有关伤寒病论治（包括张仲景的

著作）的伤寒学专著。成书时代，可大致推定为唐代。

　

第五卷７１４

　

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　　《伤寒论》产生时代

东汉（２５～２２０）仲景论广伊尹汤液为数十卷《甲乙经》

魏晋（２２０～４２０）

仲景选论（王叔和撰一甲乙经）

葛洪：有仲景元化。

张仲景方论三十六卷（未提书名）

（王叔和撰—高湛养生论）

六朝（４２０～５８９）

张仲景辨伤寒十卷（七录）

张仲景评病要方一卷（七录）

陶宏景仲景著作一部（未提书名）

隋朝（５８１～６１８）张仲景方十五卷（隋志）　张仲景疗妇人方二卷（隋志）

唐朝（６１８～９０７）

张仲景药方十五卷

（王叔和撰—旧唐志）张仲景伤寒论十八卷（外台）

张仲景方九卷

（日本国见在书目）

王叔和张仲景药方十五卷伤寒杂病论十卷（唐志）

　（新唐书）

五代

宋朝（９０７～９６０）

张仲景伤寒论十卷（宋志）

临证特色

一、寒热并用、攻补兼施的双重调整治疗

中药的双向调节作用，已为人所周知。实际上，在调整功能方面，中药的双重调节作用，更

有研究的必要。国内文献近年关于采用寒热同用、补泻兼施的方法治疗疾病的报告甚多。古

人虽有寒热并用的乌梅丸、补泻兼施的地黄丸，但毕竟是少数。现在，在临床上采用双重调整

（如寒热同用、补泻兼施）的治法屡屡见效。笔者经常采用这种方法。举例如下：

例１：李某某，女，３８岁，患者于１９９６年５月３０日就诊，病史为消渴８年，ＣＴ报告为垂体

占位病变。本年１月开始饮水增剧，终日饮水不止（临睡前需饮两暖壶），排尿甚多，其他治疗

无效，故来求治。当时病人瘦弱，除饮多溲多外，尚有疲乏无力，头内觉热，头晕且痛，食少，腑

行间日一次，脉沉细，舌淡红苔白等。辨证为阴虚火旺，用六味地黄汤加味。７剂后复诊，病人

自述药后头痛呕吐，七日大便一次，饮多食少如前，脉沉细，舌淡红，苔薄黄。鉴于头热，晕痛及

　

第五卷７１５

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便秘增剧，剧渴如前，因此进行变通，在白虎汤四大症状及承气汤腹部满实症状不够明显的情

况下，采用白虎与调胃承气汤合方。处方为：生石膏６０克、知母１０克、生军１０克、元明粉６

克、枳实１５克、生草８克、蔓荆子１０克、柴胡１０克、白芍１５克、川芎１０克，４剂。６月１０日复

诊时，自述药后腹泻数次，头痛已除，渴减饮少，食欲增加，舌脉如前。由于病人形体瘦弱，在处

方中去大黄、元明粉。６月１３日复诊时，自述腹泻虽除，饮水又多，方中又加入硝黄二药。６月

１７日自述饮水减少，进食增多。自此持续门诊至７月１１日，体力增，进食多，饮水基本正常，带

药２０剂回家。１９９７年３月来京检查，ＣＴ报告垂体病变缩小，病人已于去年８月恢复工作。这

是一个通大便以涩小便的通因通治的病例，在滋肾养阴无效的情况下采用阳明经腑同治的双

重调整方法获得效果。

例２：徐某某，女，３２岁，患者于１９９６年９月２３日就诊，病史为２２岁时发现左乳癌，手术切

除。１９９５年５月发现右乳癌，手术切除后放射治疗，当时已有胸腔积液与胸骨转移。由于放

射量过大，出现放射性肺炎。门诊时患者面色灰暗、呼吸极端困难，安静时亦需吸氧，咳嗽不

止，不能活动，动则头眩，神倦声微，进食少，脉细疾，舌暗红。由于病情危殆，用葶苈大枣泻肺

汤与补中益气汤合方治疗，两周后呼吸症状明显改善，停止吸氧。继续治疗１月，气短症状消

失。对肺气不足，呼吸困难，身体状况非常衰弱的老年或肺癌病人，笔者用此合方治疗，常获良

效。按照中医传统理论，这是泻肺与补气的双重调节治疗，疗效远胜于单用补中益气汤。按

《金匮要略》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，葶苈子用于水停于肺的实证。通过临床实

践，笔者发现在无明显水停于肺的情况下，仍可用葶苈子，它有良好的调整呼吸作用，在治疗危

重病人时，用量可大于规定量１０克的几倍而无不良反应，并能确实改善症状。

二、单方平淡，能疗重疴

宋代的一本书《医说》中，提到宋徽宗宠妃患有严重的咳嗽病，咳得面部都肿了起来。当时

的医官李某用药治疗无效。徽宗大怒，命令李某限期必须治愈，否则处死。眼看马上到了限

期，李某在家急得没有办法，忽然听到街上叫卖咳嗽药，一文钱一贴药，吃后晚上就能睡觉。李

某买了这药，自己先试服，感觉没有什么不好。于是在第二天将这药献给妃子吃，果然妃子的

咳嗽好了。徽宗很高兴，重重的赏赐李某。李某担心以后妃子再病，自己无法治疗，就用重金

向卖药人买下这药的处方，才知道这药是极普通的黛蛤散。药虽平淡，却能收到立竿见影之

效。

自古以来，无数单方流传民间，如能留意收集，在治疗疑难重症时，有时也会收到意想不到

的效果。例如在治疗肿瘤时，除了辨证用药之外，单方也可能收到效果。过去我治疗一个肝癌

病人时，他对我说，在他的家乡四川有一个肝硬化腹水病人，医院诊断为不治

之症，后来有一个当地的江湖医生用了《本草纲目》中所载的无名异，再加上硫磺、硝石、血余

炭，为他配制了一个药方，服用之后，很快恢复了健康。无名异虽然载于《本草纲目》，但在临床

上很少使用。他想用这个药来治自己的病。当时我正苦于没有治疗肝癌的方子，听到病人的

陈述后，就配制了这个方子给病人吃，果然有一定效果。以后用它治疗其他病人，也有效果。

在这个药方中，无名异性味甘平无毒，功能去瘀活血止痛，可以消肿毒。硝石性味辛苦大温无

毒，功能破积散结。据甄权《药性本草》记载，此药性较猛，能将病根泻出。硫磺性味酸温有毒，

　

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功能消积止痛。据《本草纲目》记载，与硝石并用能治积块作痛。血余炭性味苦微温无毒，功能

化瘀生新。四者适量配合后，共研细末，每服１～２克，每日２次。一般不会出现大的副作用，

个别病人可有腹部不适或肝区疼痛现象，减少药量后则消失。一般在服用后出现精神转佳，食

欲增加等正气恢复现象，存活时间有所延长。我曾用此药治疗一个病人，医院检查

时，肝下缘在锁骨中线下３ｃｍ，表面可触及结节，同位素扫描报告为肝脏占位性病变，肝功能检

查：转肽酶１４３１单位，ＡＳＴ２１８单位，碱性磷酸酶２６单位，诊断为肝癌。服此方后７年，依旧健

在。又如一个张姓女病人，她发现右上腹出现肿物，伴有疼痛，肿物大小为２０ｃｍ×１５ｃｍ×

１５ｃｍ。剖腹探查时见到肝右叶有多个癌出结节，不能切除。出院后用此方进行治疗，精神体力

明显好转，能下地活动，并能做轻微家务。一年后复诊，情况良好，除服此药外未服其他药物。

由此可见，民间单方能为治病作出贡献。陆以恬曾云：“单方之神验者，可为世宝。”若能留意收

集，必能有利医道，造福众生。

名案评析

一、水气凌心案

陈某，女，３７岁。

概况：患者于１９６７年出现阵发性心悸、气闷、下肢浮肿。１９６９年发作频繁，医院诊断

为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及闭锁不全。

现症：心悸气促，胸闷不能平卧，神倦难寐，颧红如妆，腰以下及足背均浮肿，腹部胀满，呕

吐，恶心，纳呆，小便少，大便溏，口唇及手紫绀，下肢时有抽动，脉细数兼弦，舌尖红，苔白腻。

辨证：心悸、气促不能平卧、神倦难寐均属心经症状，因心血不足而神不安舍。心阳不舒则

胸闷。水肿严重，阴股部按之不起，表明脾肾阳虚，水湿不化，不能温运中阳和抑制阴寒之气上

逆。脉见细数而弦，细为血虚、数因气促、弦为阳脉。舌尖红为心血虚，苔腻为水湿内阻。脾主

唇主四白，脾阳虚则血郁而紫绀。颧属肾，肾虚则阳浮于上。此病应分上下两部来分析。上以

心为主，下以肾为主。心肾之阳皆虚，不能交通，这是病本。因阳虚而阴寒水邪不化，更影响心

肾阳气恢复，这是病的发展。病情严重，有虚脱之势，故用益气补中以期敦土制水，敛阴安神以

使养心宁志之法已难解燃眉之急。应以扶阳为主，扶阳即可固脱。在此基础上加健脾利水，佐

以敛阴散满，方能取效。用真武汤加味。

熟附片１０克、茯苓１５克、白术１０克、白芍１０克、砂仁５克、生姜１０克、木香５克。

服药４剂后，尿量增多，下肢浮肿减退，吐泻亦轻。但２周后自觉心悸气短，胸闷烦热，上

身出汗，头胀且晕，食少欲吐，欲寐不能，脉细数，舌尖红，苔黄腻，服西药安眠药无效。辨证为

心肾不交。虽心肾之阳已虚，但阴分更亏，肾阴不能上济心火，故烦躁不眠，应泻南补北，拟用

黄连阿胶汤。

　

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　　黄连５克、白芍５克、炒枣仁１０克、鸡子黄１枚调冲。

服药即安眠４小时，烦躁已平，继续服用３剂。

［评析］真武汤为治疗发汗过多后心悸、身动及腰痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自利等心

肾阳虚、内有水气之证。本例为风心病心衰，虽未经发汗，但其心肾之阳已虚，乃为疾病之本。

叶天士曾用此方加减治疗脾虚寒痞、肿胀由足入腹及泻多腹满、小便不利。王孟英亦用此方加

味治疗痰喘脘痛、不思饮食、腹冷便溏、面红汗冷、苔白不渴，可见此方用途之广，故宗其意加入

调气和中之品治疗本病，药后收效满意。但此方毕竟为温利之剂，虽有白芍护阴，但尚嫌温燥。

且患者本有颧红如妆、舌尖红等心阴亏虚、心火偏亢之象，药后心肾不交之证在所难免，故改用

泻南补北、交通心肾之黄连阿胶汤，收躁解神安之效。

二、补中益气汤治疗疲劳案

例１：陶某，女，７０岁，初诊日期：１９８２年５月１４日。主诉疲乏无力已半年。

现病史：半年前出现疲乏无力，头痛且眩，气短，喜引太息，多汗，畏寒，口苦，口臭，周身疼

痛不适，心烦，记忆力差，性情急躁，喜冷食，纳谷尚可。近２月于大便时肛门有下坠感。脉弦，

舌红，苔白少津。

辨证：气虚下陷。

立法：舒肝腱脾。

处方：黄芪３０克、太子参１０克、白术１０克、柴胡１０克、升麻１０克、当归１０克、炙草６克、

香橼１０克、黄芩１０克。

１９８２年５月２１日：药后气短、乏力轻减，肛门下坠感消失，急躁与身痛也有好转，仍有多

汗，眩晕。上方加沙苑子１０克、糯稻根１０克。７剂后症状基本消失。

［评析］患者虽有疲乏无力、气短等气虚症状，但无脾气虚的表现如食少、腹胀、便溏等症。

同时兼有口苦、口臭、喜冷食、舌红苔干的内热症状，性情急躁、脉弦的肝病症状。选用补中益

气汤后，不仅气虚症状消失，内热及肝病症状随之消失。

例２：任某，女，５５岁，初诊日期：１９８７年３月１９日。主诉疲乏、气短３周。

现病史：有长期疲劳与情绪不适史，近３周加重。自觉胸闷气短，喜引太息，纳谷稍差，夜

寐欠佳，腑行尚调。西医检查未发现异常。脉弱，舌淡苔白。

辨证：中气不足。

立法：补中益气。

处方：党参１０克、黄芪３０克、白术１０克、柴胡１２克、炙草８克、枳壳３０克、升麻１２克、陈

皮１０克、当归１０克、茯苓１２克、谷麦芽各１０克、桂枝１０克，７剂。

１９８７年３月２６日：服药后，疲劳、气短明显减轻，继服７剂。

１９８７年４月２日：疲劳症状全部消失，已恢复工作。

［评析］此病人以疲劳为主诉，西医检查未发现器质性病变。服药后除疲劳消失外，睡眠好

转，情绪转佳。目前认为，疲劳产生的原因与情绪密切相关。该病人有情绪不适史，此方在调

节情志，舒肝健脾方面，具有良好功效。

例３：江某，女，５２岁，初诊日期：１９８２年２月６日。主诉眩晕１年。

　

第五卷７１８

　

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　　现病史：患高血压、冠心病已１年以上。现症为疲乏无力，气短喜引太息，头晕，耳鸣，多

梦。饮食正常，便秘。脉细弦，舌红苔少。

辨证：肝阳上亢，风火内扰。

立法：滋水涵木，清肝泄热。

处方：夏枯草１０克、黄芩１０克、桑叶１０克、龙胆草１０克、菊花１０克、竹茹１０克、生地１０

克、白芍１０克、茯苓１０克、地龙１０克、柏子仁１０克。７剂。

１９８２年３月５日：服上方后，眩晕略减，仍感乏力，气短，喜引太息，耳鸣，晨起面浮，纳谷不

多，舌脉同前。辨证为中气不足，拟补中益气法。

处方：黄芪３０克、太子参１０克、白术１０克、柴胡１２克、升麻６克、陈皮１０克、当归１０克、

玉竹３０克、大腹皮１０克。７剂。

１９８２年３月１６日：药后眩晕、耳鸣、气短、纳差均好转，血压下降。继用上方治疗。

［评析］此为高血压病人，故于初诊时，虽见气短诸症，仍从滋水清肝角度治疗。在无效后，

改用补中益气，不仅疲劳症状改善明显，血压也随之下降。

例４：靳某，男，３６岁，初诊日期：１９８７年８月１３日。主诉疲乏无力近半年。

现病史：患者于今后３月因发热、疲乏，医院骨穿证实为慢性粒细胞性白血病。用马利兰

治疗后，血象恢复正常。停药后自觉极度疲乏，气短，喜引太息，耳鸣，纳佳，便溏。脉稍弦，舌

色淡而偏暗，苔薄白。脾大。

辨证：中气亏虚，症瘕内聚。

立法：补中益气，兼以化症。

处方：党参１０克、黄芪３０克、升麻１２克、柴胡１２克、炙草８克、香橼１０克、枳壳３０克、葛

根１０克、当归１０克、莪术２０克。

１９８７年８月２７日：连续服用１２剂后，精神体力明显增加，气短，耳鸣减轻。继服上药以巩

固疗效。

［评析］癌症病人在手术、放疗、化疗之后，往往出现疲劳症状，用补中益气汤后，能较快消

除疲劳，改善体质。家属称患者服药前后判若两人，可见此方消除疲劳的价值。

例５：温某，男，６３岁，初诊日期：１９８７年４月３０日，主诉咳嗽、咯血１４月。

现病史：１９８６年２月于“感冒”后出现胸闷、咯血、咳嗽，按肺结核治疗。同年８月摄胸片发

现肺部阴影，９医院经支气管镜活检证实为低分化鳞癌（右肺上叶），因血压过高

未手术。化疗２疗程后病灶未见缩小，症状也未减轻。现仍咳嗽，时有胸痛咯血、气短喜引太

息、纳谷尚可、大便偏燥、脉沉、舌暗体胖、舌底络脉怒张，苔黄腻。

辨证：肺气不足，热灼肺络。

立法：补中益气，清热止血。

处方：党参１０克、生黄芪３０克、白术１５克、升麻１２克、柴胡１２克、炙草１０克、陈皮１０克、

当归１０克、白芍１０克、仙鹤草３０克、鱼腥草３０克，三七３克研末冲。

１９８７年５月７日复诊：气短、胸痛、咯血均见轻减，自觉良好，药后大便偏溏。上方去白术，

加枳壳３０克继服。末次门诊为１９８７年７月１６日，自述痛咳血已除，纳佳，无明显症状。

［评析］病属息贲，肺气虚弱。久病伤阴，虚火烁络，故见胸痛咯血。肺与大肠相表里，肺阴

不足，肠液亦亏，故腑行偏干。纳谷正常，足见脾气未虚。补中益气汤补益肺气，屡用屡验。

　

第五卷７１９

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　　例６：张某，女，６２岁，初诊日期：１９８６年１２月１１日，主诉胸闷痛已１０年。

现病史：胸闷痛已１０年，医院诊断为冠心病、室性早搏。现自觉胸闷、心前区痛引及

后背，时或左臂亦痛，疼痛时间持续１分钟左右。心悸气短，喜引太息，纳少腹胀，夜寐多梦，二

便调。脉弱，至数不匀。舌色淡红，胖大有齿痕，苔薄白。

辨证：心气不足，脾失健运。

立法：补中益气，养血宁心。

处方：黄芪３０克、党参１０克、白术１０克、黄精３０克、升麻１０克、柴胡１２克、陈皮１０克、炙

草１０克、枳壳３０克、茯苓１２克、丹参３０克、桂枝１０克。

１９８６年１２月１８日：服药７剂后，诸症轻减，继服上药。至次年１月，心悸基本消失。

［评析］冠心病人（包括心律失常），在出现气虚下陷时，用补中益气汤，佐以养血宁心药物，

常使症状明显减轻，心脏功能改善。

三、治疗恶性肿瘤案

例１：某男，６９岁，胃脘痛２０余年，不分季节，发作一般在上午１０时至下午３时，食后缓解，

无泛酸、便血史。近一年来持续作痛，剧烈时难以忍受，食后即吐。后又发生便下黑粪，隔８～

１０日一次。医院确诊为胃癌。因年高体衰不宜手术，遂请中医治疗。当时四诊：肌肉

消瘦，面色萎黄，口唇舌质均淡白，苔薄白滑润，脉象沉细稍弦。既往嗜烟酒。

病情分析：①胃痛为虚痛，因脾胃虚弱，中焦阳气不能振奋，故痛时多在空腹，食后减轻。

体虚易生内热，在胃痛时常见吞酸和出血（迫血妄行），以前没有泛酸和便血史，可见没有内热。

②近一年来持续剧痛，不能耐受，与过去不同，属胃脘痛中的瘀血痛（痛如针刺），大便色黑

也是瘀血特征。

③食后即吐很像噎膈。据《沈氏尊生书》：“噎膈因于脾家气血两虚而多半由血液枯干。”何

梦瑶《医碥》说：“酒客多噎膈，以热伤津液。”此人既有虚痛、瘀血、饮酒史，故应考虑。但噎膈病

在咽喉、胸膈之间，饮食堵塞不能下，入胃后即无事。现食后作吐，可见病在胃。

④兼症方面：形体面色、舌质、脉象，无一不为气血极虚。苔白润为阳虚不运，脉弦为阴寒

不化。总之，身体极虚为本，胃中瘀阻因而气机不利为标。在治疗上，止痛、止吐为急需。止痛

当去瘀，止呕应降气，此病人不能耐受；补气血又恐不能运化，增加疼痛呕吐，故采取标本兼顾。

以黄芪补中气，当归、白芍养血（白芍能缓胃痛，配当归养血和血，不像熟地滋腻、川芎走散），郁

金理气（也入血分），半夏、陈皮、佛手和胃平逆，再用桂枝、薤白半微通中阳（桂枝合血分药也能

化瘀，薤白合理气药也能化滞）。总的效能是扶元、通阳、和血、调气，兼有镇痛止呕作用。经一

个半月治疗，症状基本消失，精神好转，饮食增加。Ｘ线检查找不到肿瘤，偶尔晚间疼痛也很轻

微，仍基本上调理中气，用炙黄芪、桂枝、白芍、炙草、薤白、陈皮、生姜、大枣，病人急于回乡，带

回服用。以后失访。

例２：某女，６９岁，１９５９年胃癌手术治疗后，时好时坏没有复元，支持到１９６１年８月，胃脘

剧痛，并有硬块凸起，食欲减退，精神疲乏。延至年底，骨瘦如柴，下肢浮肿，呕吐恶心，不能进

食，小便短赤，１０余日不大便，血压降至６５／５２ｋＰａ，病情绝望。因病人与家属希望能度过年

关，活到７０岁，故请中医会诊。诊时病人口渴烦躁，不能多饮，饮多则吐，舌光干红且有白糜，

　

第五卷７２０

　

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脉细弱而数（１１８次／分）。出现这种脉舌，说明阴竭液枯，虚火上炎，加之饮水即吐，说明胃气

已败，很快会死亡。于无法中想法，采取酸甘养阴，用乌梅、炙草、石斛、花粉，浓煎频服。这是

治疗温病晚期的一种方法，利用甘能缓中，酸能生津，兼能止呕敛虚火，再入石斛、花粉滋养胃

阴。服１剂后口渴稍减，呕吐未作，进一步加入生地、麦冬，加强养阴生津力量，又用白芍防止

阴虚动风。服后口糜渐退，精神好转。由于家属有患腮腺炎来探视者，因而感染，出现左耳下

漫肿疼痛，病情加重。再诊时额上微冷汗出，两颧微红，脉细数无力，显然因为体力衰弱，加上

局部病变，出现虚脱现象，改用益气固脱法抢救。处方：人参、黄芪、当归、生地、甘草。药后虚

弱症状不除，但口糜消失。进一步用芪附汤合生脉散回阳敛心气，收到汗止、肢温的效果，且能

进适量的鸡汤，但耳下肿痛未除。以后原方加减，维持一周，满足活到７０岁的愿望。此例治法

全为扶元救逆，未针对胃癌用药。

［评析］中医治疗癌瘤，一是集中力量治瘤，企图使之消散。一是从整体出发，加强体力，使

得症状减轻，延长寿命。前者着重于气滞血瘀，《内经》说过：“留者攻之，坚者削之。”对于体质

较好的病人，可以采用行气去瘀的克伐方剂，后者则适用于中晚期，如食道癌———噎膈，初起用

香砂宽中汤（统旨方：木香、砂蔻仁、青陈皮、香附、槟榔、白术、半夏、茯苓、厚朴、生姜、甘草、

蜜），以后用滋血润肠汤（统旨方：生地、白芍、当归、红花、桃仁、大黄、枳壳、韭汁）一类（形成噎

膈的另一方面是血枯，故加润药）。又如子宫颈癌，多见崩漏紫血，带下腥臭，小腹刺痛，常用理

气去瘀，如琥珀散（本事方：当归、赤芍、丹皮、熟地、肉桂、首乌、元胡、刘寄奴、三棱、莪术）。

扶元亦称扶正固本，是从整体出发，包括补气、养血、扶阳、滋阴、生津等。虽非针对局部肿

瘤治疗，不能消除肿瘤，但能调整内脏功能，增强免疫能力，能够改善生存质量，延长生命。但

如肆意攻伐，往往产生不良后果，所以扶元法在治疗肿瘤时，无论初起，还是后期，均能使用。

我在临床时，经常使用补中益气汤来扶元，如曾治疗一个肺癌病人，因出现发热、咳嗽、胸闷、咯

血，在当地按肺结核治疗无效，医院经支气管活检证实为支气管肺癌，因血压过高未能手

术，进行过两疗程的化学治疗，肺部肿物没能缩小，症状也不减轻。来我处就诊时，胸痛、咳嗽、

气短、咯血的症状都很严重，食欲较差。中医诊断为肺气虚弱，脾不健运，内热较盛，应当采用

补中益气、清热止血的治疗原则。经过服用补中益气汤加鱼腥草、仙鹤草、三七等７剂后复诊，

气短、胸痛、咯血的症状都有减轻，自觉良好，但稍有腹泻。原方去白术加枳壳后，连服２月，胸

痛、咯血消失，饮食正常，没有明显症状，病情稳定。以后治疗一些肿瘤病人，多能收到减轻症

状、稳定病情、改善健康状况的效果。中晚期肿瘤病人，往往正气较虚，如果一味攻邪，难免削

弱正气，反而促使肿瘤发展。这时必须扶正培本，通过先扶正，来达到后去邪之目的。补中益

气汤、十全大补汤等方剂常可用于治疗这些病人。

　

第五卷７２１

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医论医话

一、被人忽略的中医的“汤”

汤液之名，始于伊尹，相传他是商代的名厨师。中医方剂的最早著作《汤液经》，据云出自

伊尹之手。可见在商代，人们已经使用食物来治疗疾病。而且可能在早年，方剂中的食物占有

主要地位。以后，方剂的组成逐渐改为以药物为主。这里所说的汤，是介于上述两者之间的一

种治疗手段。

汤与中药煎剂之间有一定的区别。例如：①食物、药物并存。这些药物往往气味芳香，药

性偏温。主要功用为理气健脾。在一般情况下，寒凉、攻下、利水、破血等药物均不使用。②服

用方法多为将这些药物及食物研为细末，每次用３～１０克，加盐少许，沸汤点服。用量远低于

一般中药汤剂，并且不予煎煮。③适用于稍感不适的病人，即在病情轻微不需延医诊治时，可

以自己服汤调理，也可为了预防不适而服用。

汤也不同于食疗。不同之处在于：①食疗是以食物为主，而汤则往往食、药相杂，且草药

所占的比重多较大。②食疗是在进餐时食用具有治疗与营养价值、通过不同的烹调方法而制

成的食品，可以补充营养，维持生命。而汤多在餐前服用，制作方法单一。且因用量甚微，不足

以补充营养。

在中医古籍中，将汤列为专节叙述的当首推北宋于１０７８～１０８５年出版的《太平惠民和剂

局方》。此书卷十内单列“诸汤”一节。原载豆蔻汤、枣汤等１６方，后又补入１０方，共计２６方。

“诸汤”一节的特点有二：一为与常用的桂枝汤等方剂不同，属于单列。二为此节中的诸汤多为

调理脾胃而设。但卷三治一切气中专列治疗脾胃病的方剂，足证两者具有一定区别。“诸汤”

的调理脾胃，不是用来治疗脾胃病，而是消除脾胃不适。这种不适，尚未达到发生疾病的程度。

明代《普济方》２６７卷为“诸汤香煎门”，诸汤一节中有５３方，分别由《医方集成》、《和剂局

方》、《卫生家宝》等１０余种方书中摘出。以后，朝鲜金礼蒙在１４４５年编成的《医方类聚》中，将

卷１９８作为诸汤门，除将《和剂局方》中的２６个汤方全部收入外，还集《寿亲养老书》、《神隐》、

《居家必用》等近１０种医书中的汤方，共计１２５方，可谓集明初之前的“汤”的大成。以后，“汤”

散见于明清的医书中。

现据《医方类聚》所载，对“汤”的组成及其功效简述如下：

　　（一）组　成

在１２５个汤方中，除去重复出现之外，数目约为１００个左右。组成汤方的食物与药物，范

围较为局限，这也表明汤的治疗范围远逊于中药汤剂。

１食物：共４１种。可分以下几类：

（１）果实：如橄榄、杏、乌梅、枣、林檎、葡萄、橘、橙、梨、莲子、松子、杏仁、核桃仁、杨梅、栗

　

第五卷７２２

　

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子。

（２）蔬菜：白菜、青椒、扁豆、山药、红豆。

（３）谷类：大小麦、粟米、白面。

（４）调味品：生姜、干姜、盐、蔗糖、桂、胡椒、茴香、丁香、麻油、薄荷、蜜、甘草。

（５）花类：梅花、茉莉、菊花、桂花、木犀。

上列食物，主要是水果、果仁及调味品。无任何动物性食物。

２药物：共５３种。可分以下几类：

（１）补益：人参、白术、地黄、枸杞。

（２）芳香开窍：龙脑、菖蒲、麝香。

（３）利水渗湿：茯苓、猪苓、泽泻。

（４）活血化瘀：三棱、莪术、川芎、姜黄。

（５）收涩：五味子、百药煎、金樱子。

（６）消食：神曲、麦芽。

（７）温里：毕澄茄、良姜、草果、肉豆蔻、椒目。

（８）理气：陈皮、木香、白豆蔻、砂仁、青皮、香附、乌药、沉香、檀香、甘松、川楝、川朴。

（９）其他：桔梗、葛根、木瓜、柏叶、紫苏、藿叶、荆芥、花粉、葛花、阿魏、白芷、苍术、益智仁、

辰砂等。

在上列药物中，经常出现于汤方的，多为温里、理气药物。其他类的药物，包括补益药在

内，甚少使用。有的如三棱、阿魏、泽泻等，仅见于个别汤方。

　　（二）功　效

古代医家使用“汤”来进行医疗保健，主要集中在以下几方面（因所举汤例多为引用前人文

献，故仍保留过去的计量单位）：

１脾胃失调：这是“汤”的主要适用范围。临床表现有腹中觉冷、胸膈胁腹等处胀满或疼

痛、呕恶、不思饮食、消化不良、腹泻等。有关汤方甚多，举例如下：

豆蔻汤：治一切冷气，心腹胀满，胸膈痞滞，呕吐呃逆，泄泻虚滑，水谷不消，困倦少力，不思

饮食。

肉豆蔻二斤，甘草二斤十二两，白面一斤半，丁香一斤十二两，盐三斤四两，为末，每服一

钱，沸汤食前点服。

枣汤：治脾胃不和，干呕恶心，腹胁胀满，不思饮食。

生姜５两，甘草３两，枣去核一斤，为末，每服一钱，入盐少许，沸汤点服。常服健脾胃，顺

气进食。

２止咳化痰，调肺气，利胸膈：肺部疾病如咳嗽痰多，呼吸不利，胸闷气短等，于虚人、老人

中较为常见，故此类汤方为数不少。举例如下：

杏霜汤：调肺气，利胸膈，治咳嗽，止痰逆。

粟米一斗六升，盐十六斤，杏仁十斤，甘草十斤半，为末，每服一钱，沸汤调服，不拘时候。

常服悦泽颜色，光润皮肤。

３生津止咳：津液内生不足，或呕吐、腹泻过度以致损伤津液，可用此类汤方，举例如下：

　

第五卷７２３

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　　白梅汤：治中热，五心烦躁，霍乱呕吐，口干烦渴，津液不足。

檀香十两，盐十五斤，甘草十三斤半，白梅二十九斤。为末，每服一钱，擦生姜新汲水下。

如酒后干呕，恶心舌涩，如茶吃。

４去暑邪、除烦渴：举例如下：

二宜汤：治冒暑引饮，冷热不调，泄泻多渴，心腹烦闷，痢下赤白，腹痛后重。

干姜四斤，甘草三十斤，杏仁、桂心各四斤四两。为末，每服一钱，沸汤点服。如伤暑烦渴，

用新水调下，不计时候。

５宁心安神：凡精神不佳，心烦恍惚者，可用此类汤方。举例如下：

檀香汤：治精神不爽，头目昏眩，心情烦躁，志意不定。

白芷、川芎各二两，檀香三两，桔梗三十两，甘草六两。为末，每服一钱，盐少许，沸汤点服。

常服调中顺气，安神定志，清爽头目。

６解酒：酒醉时可服。举例如下：

醒醉汤：橄榄一斤，盐二两，甘草二两。为末，以沸汤点服，自然生津液，醒醉。

７美容：汤方内服，可使容貌美好。举例如下：

秘方金樱煎法：下霜时取金樱子，杵烂，用酒榨取汁，滤过后慢火熬成膏，后入檀香诸香在

内，瓦罐收储，沸汤点服。能活血驻颜。

８养生延年：此类汤方，久服可以延年。举例如下：

仙术汤：辟瘟疫，除寒湿，温脾胃，进饮食。

苍术四十八斤，枣二斗四升，干姜二十四两，杏仁六斤，甘草十四斤，盐二十五斤。为末，每

服一钱，在食前沸汤点服。常服延年，明目驻颜，轻身不老。

上述为汤方的主要功效，至于其他功效，限于篇幅，不予赘述。

二、中医药学的继承发扬与走向世界

中医药学的继承与发扬，两者互有关联。实际涉及教学、临床、科研、管理的评价、反省和

调整问题。其中，科研属于重要环节。因为做好发扬工作的标记是学术发展，走向世界靠的也

是学术发展。继承与发扬是相辅相成的。在继承时，除了封建迷信色彩浓厚及极端不合情理

的内容应予摒弃之外，对于临床实践证实并无实用价值的部分若能加以调整，就有可能做到更

好的继承。以六经辨证为例，六经病每一篇的内容，包括辨证与处方，都有理论上的指导价值

和临床上的应用价值。但是，外感寒邪的六经传变，似乎并不存在。尽管如此，目前发行的中

医书籍中关于外感病的辨证，依旧不厌其烦地照写不误。对刘完素以降的一些医家业已改弦

更张的外感病辨证和临床上找不到按六经传变的实际情况采取视而不见的态度，依旧坚持从

太阳病传变到厥阴病的说法。类似这方面的问题，可以列出若干。这种继承，对正确继承中医

药学遗产不会带来好处。目前在继承、发扬中存在两个主要问题。一个是中医药学理论体系

的完整系统与否，另一个是这些内容的价值是否存在着变迁问题。因为即使从通过西医学来

证明中医学的角度来看，基础理论的相对系统、完整与这些理论与经验还存在着使用价值仍然

是通过西医学来对中医进行证明的前提，否则一切努力都将付诸东流。

　

第五卷７２４

　

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　　（一）中医基础理论的系统完整问题

中医的古代理论一直在临床上发挥着作用，但处于凝固状态，成为无法摆脱的思维框架，

这就使得中医学处于不连续发展的暂停状态，与其他科学形成了鲜明的对比。一门学科的发

展，有赖于理论的更新及深化。中医药学也应当是如此，只有正确认识古代中医基础理论，并

加以修正更新，才能促使学科发展，更好地为临床实践服务。

要想修正更新中医基础理论，首先要掌握这些理论在古代医著中的原始内容，然后才能发

现问题，为修正、更新提供依据。现以藏象学说为例加以简略说明。

在藏象学说中，中医的五脏不是整体以下的器官概念。每一个脏具有多项生理功能，涉及

到西医的不同系统，如心既主血脉，又主神明等。这里存在的问题有：一个是有的脏并不具备

古籍中所说的生理功能。主血脉的心与主神明的心放在一起的必要性究竟有多大？清代医家

汪昂、王清任已经将脑与主神明联系在一起，现在还有坚持心主神明的必要吗？一个是脏与脏

之间功能的互通，两脏或数脏具有相同功能。以肝为例，按照五行生克理论，肝与其他脏腑都

有联系，但它与脾胃、胆、肾的关系尤为密切。在肝与脾的关系上，《素问·五藏生成篇》云“脾

……其主肝也”，另外还有《宝命全形论》的“土得木而达之”、《经脉别论》的“食气入胃，散精于

肝，淫气于筋”等记载。这表明脾胃的消化吸收功能正常与否，取决于肝的疏泄功能，肝的疏泄

功能正常是脾胃进行正常消化吸收的前提。根据上述《内经》记载，肝的生理功能包括了消化

吸收功能。目前教科书中两脏兼证的肝脾失调、肝胃不和反映出肝与消化系统关系的密切。

至于肾，它的某些功能与肝难以区分。例如，天癸的至与绝应当与肾有关，但《上古天真论》云

“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭……”，即肝气衰会引起天癸竭。天癸是指男女的性腺功能。

可见那时人们已清楚地了解肝的生理功能包括性腺在内。后世医家提出“肝为女子之先天”的

说法，将女子生殖系统功能和病变包括胎产经带在内，与肝密切联系。至于寒滞肝脉，更将男

性生殖器官睾丸列入肝的经脉之内。可见在生殖系统方面，肝与肾均具有影响生殖的功能。

肝的生理功能比较广泛。在《内经》中，有关肝的病变记载有善怒、悲哀、忧虑、惊骇、头痛

等神经精神症状，胸胁满痛、呕逆、腹泻等消化症状，遗精、卵缩、妇人少腹肿、癃闭等泌尿生殖

系统症状，耳聋、视力障碍等五官科症状和腰痛、筋挛等运动系统症状等。其他四脏也有类似

情况。五脏系统中的一脏兼有它脏生理功能并非只是肝脏，而是普遍现象。在一脏具有多种

功能，形成你中有我、我中有你的难舍难分状态，以及一病或一症状可由多脏引起的情况下，采

用现代科学手段对某一脏进行研究，寻找该脏的特异实验指标是不现实的。这是对古代文献

内容理解不足的结果。因此，当务之急是要搞清古代文献原有含意，并在理解古代文献的基础

上对中医理论加以系统化。例如，要想使脏腑学说继续成为中医基础理论的核心，各脏的生理

功能应当调整为各自有其独特的功能。脏腑之间能够相互配合协调，但是你中有我、我中有你

的状态不应继续存在。

　　（二）中医学术的修正与更新问题

中医药学是前人通过长期临床实践留下来的宝贵遗产。在长期的大浪淘沙的过程中，有

的留至今日仍然发挥着重要作用；有的需要进行修正或淘汰。金元时代张洁古曾说“运气不

齐，古今异轨；古方新病，不相能也”，提示金元时代的人们已经懂得在临床时不能墨守成规，懂

　

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得在临床中应当推陈致新。我们应当更加懂得革新的必要性。以外感病为例，在诊断时，恶寒

发热同时出现不一定是特异诊断指标。清代怀抱奇在《古今医彻》中说：“凡恶寒发热，杂症皆

有，即一疮一疥亦复如是，岂可不审何证所致概用发散。如余治一妇恶寒发热，脉得洪数，询之

乃左乳肿痛。余竟治其乳，肿痛顿消，寒热亦止……此不可误汗也。”在治疗时，施今墨先生治

疗外感风寒时已不单纯采用辛温解表，而是既解表寒又清里热，采用清、解并施的方法。笔者

遵施老法，治风寒必用辛凉，治风热必用辛温，往往应手而愈，疗效远胜于西药。实际上，清代

吴瑭在《温病条辨》中列出的辛凉平剂银翘散中有荆芥，就是在辛凉药中配入辛温药的范例。

所谓感受风寒用辛温解表、感受风热用辛热解表的泾渭分明的治疗方法已经不符临床需要。

坚持用这样的内容来教学生，出现不会看病的学生是理所当然的。

至于内伤病，临床上的发展更多。例如，盗汗未必阴虚，自汗非皆阳虚；外感初期少见浮

脉，结代脉未必预后甚差等，不胜枚举。在治疗上，张伯纳先生的二仙汤（仙灵脾、仙茅、巴戟

天、当归、知母、黄柏）在临床上应用甚广，此方集王冰所述的“益火之源，以消阴翳；壮水之主，

以制阳光”，在同一病人身上同时采用两种截然不同的治疗方法，取得一定疗效，应当认为是对

古人论述的发展。

以上文字说明中医在辨证论治和用药方面业已有了很大发展和变化，古籍和教科书的若

干内容不符实际情况。将辨证、用药强行限制于过去的书籍及有关规定的范围内，不是对待科

学的正确态度。

　　（三）中医药走向世界、中西医结合、中医现代化的前提问题

１认真掌握中医古籍有关基础理论的内容，建立能够自圆其说、符合临床实用的完整系

统体系。中医的科学研究只能建立在具有一定可遵循的规范的基础上。现有基础理论除藏象

学说外，阴阳学说、五行学说、经络学说、气血津液学说也都存在理论模糊的问题。基础理论的

模糊必然导致辨证论治的随意性与不规范。我在１９９１年发表的文章中早就指出，当时的中医

研究属于房基尚未牢固、先盖上面高楼的违反科研常规的倒置式的研究，即基础理论没有弄清

就对基础理论进行研究的作法有待商榷。６年后的今天，研究情况依旧如故，似可说明不重视

基础理论的后果。

２要以科学的态度来对待中医药学。在自然科学中，学科得以生存和发展的基础在于不

断的发展变化。固定不变是反常的，不断变化是正常的。不符临床实践的应予抛弃，推动临床

实践发展的应予吸收。只有采取适当措施，将临床上发现的新内容不断注入到中医临床、教学

和科研中，不断地吐故纳新，中医药学才有可能列入世界科学之林，才谈得上走向世界。

三、关于“证”的动物模型

自从１９６０年邝安坤氏发现皮质素型动物的病态外在表现与阳虚证临床特征近似之后，

１９６３年邝氏又提出助阳药能改善动物模型的病态。在邝氏的带动下，全国掀起了制作“证”的

动物模型的高潮。据卫生部科教司等于１９８４年１２月发表的《医学实验动物模型及细胞系研

制与应用》，截止于１９８３年５月，“证”的模型已有“卫气营血”、“热”、“寒”、“瘀血”、“血虚”、“脾

虚”、“肝郁”、“阳虚”、“阴虚”、“阴”、“阳”、“脉微欲绝”、“气虚”、“阴阳失调”、“里实”等。日本则

　

第五卷７２６

　

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有瘀血证、五苓散证、胸胁苦满证等。近１０余年以来，研制中医动物模型更处于一发而不可收

的热烈状态，大量的人力、物力与时间投入这方面的研究。审慎地评估中医动物模型的科学价

值，在中医科研方法学上具有重要意义。

制作“证”的动物模型的思路大致是使用一些能引起与该证临床症状和实验指标相近的致

病因子，作用于动物，使之产生类似该证的症状。这些致病因子包括物理、化学、生物及损伤或

切除动物身体的某一部分等。

从理论上来说，完善的动物模型应包含六方面的内容———病因、病位、症状、病理、协同因

子（性别、年龄、环境等）、对治疗的反应。它们应与临床相符，但实际上难以做到。如脾虚证系

采用饮食劳倦方法造模，属于病因相近；肾虚证系采用药物损伤肾上腺皮质方法造模，属于病

理相似。有认为前者多为中医单位制成，后者多为西医单位制成，前者优于后者，反映出中医

特色。

　　（一）制作“证”的动物模型的基本要求

１根据中医理论，模拟中医传统病因，尽量达到既符合多种因素，又符合自然致病的原

则。

２符合该证的基本内容。在证的实质尚未阐明前，模型与临床病人在体征上应当相似。

３有客观的实验室指标，具有一定的特异性及敏感性。

４可用治疗该证的方药进行验证，使动物改善症状或症状消失。

　　（二）制作的模型大致有三类

１根据中医理论制作证的模型。如脾虚模型系根据饮食失节及劳倦过度为脾虚病因而

制成及大肠杆菌静脉注射制造卫气营血模型等。但要符合证的诸多条件极难。在卫生部

１９８４年出版的书内２６个模型中，双因素以上的仅为２个。

２直接借鉴西医模型。如冠心２号对微循环的影响，采用肾上腺素造成小鼠肠系膜微循

环障碍，即所谓瘀血模型。

３复合模型：如乙酰基苯肼引起溶血性贫血———血虚证模型。高分子葡聚糖引起ＤＩＣ—

瘀血证模型。此模型在名义上与中医相联系，实际上仍为西医模型。

在上述的三类模型中，真正属于中医动物模型的实际上只是第一类。各地在制作证的动

物模型时，大致按此思路进行。

　　（三）讨　论

首先提出控制论的维纳曾说：“如果一个生理学问题的困难，实质上是一个数学上的困难。

那么，十个不懂数学的生理学家和一个不懂数学的生理学家的研究成果是完全一样的，不会更

好。”中国不是富国，中医学的科学水平较低，科研经费也较短缺，经不起由于方法学的失误而

导致时间、金钱、人力、物力上的浪费。因此，从方法论角度来探讨证的动物模型在中医科研上

的价值具有一定意义。

西医学的发展与理论产生的程序大致为：临床实践———发现问题，提出假说———实验研

究，验证假说———形成理论，指导实践———再发现问题，提出新假说———再实验研究，验证新假

　

第五卷７２７

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说———形成新理论，指导实践———……。由上所述，理论是通过实验产生的。对于相当数量的

理论来说，通过使用动物模型研究而产生了理论。即动物模型在前，理论在后。如巴斯德的炭

疽实验，用６０只绵羊进行预防炭疽的研究，其中２５只先接种疫苗，后给细菌，结果未感染炭

疽，从而创造了免疫的理论与技术手段，为人类预防传染病揭开了新的篇章。

中医学的理论产生与西医有很大的不同。其程序为：临床实践———发现问题，提出理论

———指导实践。现在我们通过实验研究，如动物模型来验证古人流传至今的理论，即理论产生

了动物模型。或理论在前，动物模型在后。

由上所述，西医学通过动物模型否定了旧理论，创造了新理论；中医学通过动物模型维护

了旧理论。实际上，动物模型已与创造新理论没有太大联系。因此，在中体西用的框子内，从

创造新理论的角度来说，动物模型已丧失了存在的价值。鉴于中医学与西医学是两种截然不

同的学术体系，在理论产生方面，或从方法论角度来说，可以说是截然不同。如果要采用西医

的动物模型之类的研究方法来研究中医，势必导致抛弃或修正旧理论。在这种情况下，保持中

医特色就会较为困难。由此看来，坚持制作证的动物模型的作法必然导致修改或检验中医理

论。既要制作模型，又要维护理论的现行作法只能使中医研究陷于进退维谷的停滞状态。

动物模型被认为是中医规范化、客观化、科学化的重要实验研究依据。因为病人常出现复

合证，而动物模型则可能制成单一的证，适于科学研究的要求。至于它是否符合中医辨证要

求，有人提出由于中医的症状诊断难以用于动物，可以采用药物反证动物模型是否成功。即方

药如使动物模型的体征、实验指标好转或恢复正常，此模型可认为合格。但问题为：此方药或

此类方药必须有特异性，才有可能判定动物模型的合格；其他类方药不应对此模型产生良好效

果。但是至今尚未见到此种模型的确切报道。再进一步来说，自１９６０年至今，３０多年过去了，

证的动物模型始终未曾发挥修正理论、发展理论或制成新药的作用。虽然香烟不断，然而不见

降灵，这难道还不能促使我们加以反省吗？

动物幽门结扎性胃溃疡是常用的胃溃疡模型。据梁茂新氏收集的采用中药治疗此模型为

几份报告，报告一提出理中汤有治疗作用，反证此模型为脾阳虚或脾胃虚寒证；报告二提出一

贯煎有效，故此模型为肝肾阴虚证；报告三为锡类散（治疗疫喉、乳蛾、牙甘、口舌糜烂）；报告四

为生姜泻心汤（和胃消痞、散结除水）；报告五为真人养脏汤（涩肠固脱、温补脾肾）；报告六为补

中益气汤有效。由此可见，此模型适用于不同性质的方药，不能列为单纯的脾虚模型。

又如，８０年代初期用利血平制成的脾虚模型是以四君子汤反证来确定的，但后来发现补

中益气汤、一贯煎、平胃冲剂、胃特灵等均有效，而这些方药的药物组成彼此各异，各自的功能、

主治不能以脾虚来概括。因此，通过四君子汤来反证这个模型属于脾虚是欠妥的。

出现上述的一个模型可用多种方药治疗的原因，可从以下两个方面进行探讨：

１从动物模型角度来考虑：（１）模型的自然恢复：现有的模型在致病因子停止作用之后，

往往能够自行恢复健康，如胃溃疡是一种自限、自愈性疾病，因此，使用任何中药后都有可能出

现病情改善。今后应当制成病变长期存在的模型以避免自然恢复。（２）动物模型的病理改变

复杂，某些病理损害可能由局部涉及另一部分甚则整体，它取决于动物、作用因素的强弱及作

用时间的长短等。某指标或症状的改善不一定意味纠正主要的病变或全部病变。不同方药可

能从不同途径作用于动物模型，直接或间接改善某指标或症状，而非进行关键性的治疗。

２从中医药角度来考虑：（１）证与方药之间的关系不固定（方药适用范围广泛）：在常用的

　

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中药方面，补气的黄芪、党参、白术、甘草，补血的当归、白芍、丹参、地黄，养阴的麦冬、枸杞等几

乎常出现于功用、主治各不相同的方剂，用于治疗多种疾病，这意味着药物适用范围的广泛性。

一个药中的多种成分可能有多方面的调节作用，甚至双向调节作用。至于在复方中，各种中药

成分之间的相互关系能够产生哪些调节作用，更是个未知数。一方治多病的情况极为多见。

因为按照中医理论，只要同证，不同病的用方完全可以相同。如一贯煎（北沙参、麦冬、当归、生

地、枸杞），陈永祥氏报告对醋酸、消炎痛、利血平、幽门结扎性的胃溃疡模型均有保护作用；刘

若庸等报告新方溃疡宁（珍珠、牛黄、青黛、象牙屑、冰片———即锡类散）对上述四种胃溃疡模型

也有作用。两方的药味不同，功能各异，提示中药的作用机理是多方面的。

一药治多证、多病的情况也是众所周知的。例如甘草的功能有———解表（麻黄汤）、泻下

（调胃承气汤）、和解（小柴胡汤）、清热（白虎汤）、祛暑（六一散）、温里（四逆汤）、表里双解（大柴

胡汤）、补益（四君子汤、归脾汤、左归饮、右归饮）、安神（甘麦大枣汤）、开窍（紫雪）、固涩（完带

汤）、理气（厚朴温中汤）、理血（桃核承气汤）、治风（大秦艽汤）、治燥（清燥救肺汤）、祛湿（平胃

散）、祛痰（二陈汤），消导化积（枳实消痞丸）、驱虫（布袋丸）、涌吐（瓜蒂散）、痈疡（阳和汤），共

计２１类。在全国统编中药学教材中，中药共分２２类。其中仅有涌吐类未用甘草。这是一个

极端的例子，但也发人深思，甘草究竟具有二十方面的功效呢？还是具有调和各种药物的能力

呢？另外，既然一个药单用或与其他药物配伍后具有不同的功效，以药测证的意义更有斟酌的

必要。

在上述情况下，出现了同证同治与同证异治。按照传统观念，病同而证不同则异治，病异

而证同则同治，这就是同病异治与异病同治。也可以换个说法，叫做同证同治与异证异治。我

们发现，除了上述的胃溃疡模型（同病、同证）在治疗上可以截然不同之外，证同而治不同是存

在的，梁茂新提出有人以补肾生血法（大菟丝子饮）和补养气血法（当归补血汤、八珍汤）分别治

疗血虚证，都收到了效果，即同病同证用多方。至于证同病异而治不同则更多见，即异病同证

用多方。如果说，同证异治是客观存在，辨证论治的使用就有待商榷。证与治之间关系的不肯

定，将会动摇中医的精髓，以药测证也就丢失了存在的价值。

从理论上来说，一个证应当有确定的客观指标，并且只有一个治法与固定的治疗方药（具

有排他性、标准化）。这样，以药测证才有可能，制出的动物模型才有价值。

　　（四）发展中医科研应当考虑的问题

１在证的实质尚未阐明或部分阐明之前，不宜制作证的动物模型。因为在一证可用多药

治疗或一方药可治多证以及一证无固定实验指标的情况下，制作证的动物模型无价值。

２制作“证”的动物模型，必须优选出针对该证的方药，并采用固定的方药制剂，治疗其他

证的方药对此证应无治疗效果。对照药物最好没有相同药物。除感染性疾病外，去除致病因

子后，此模型能持续若干时间。

在中医的科学研究方面，已经逐渐由中体西用改变到以西为体的局面。鉴于中医学与西

医学是两个不同的学术体系，中体西用的作法似乎难以促进中医学或西医学的发展，研制证的

动物模型之不尽人意，表明这种作法遇到了难以逾越的障碍，这也提示我们在研究中医时应当

认真考虑方法论的问题。举例来说，在研究时采用双轨制，既使用实验研究的方法，同时允许

使用传统研究的方法也许是可取的。在目前的情况下，继续坚持制作证的动物模型未必对发

　

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展中医有益。

四、从联合到结合———中西医结合的反思

中西医结合应当与联合、配合有所区别。两种不同性质的事物在一起共同发挥作用，各自

保持各自特性，如维生素Ａ与维生素Ｃ共同服用，各自发挥自己的作用，这是联合或配合。至

于结合，是否与化合有相近之处？如碳与氢结合，形成甲烷等化合物。新化合物与原来的碳或

氢的性质有很大的不同。不同学科的结合应当有新生长点，即形成与原学科有所区别的学科。

如果没有出现具有独特完整系统的与原有学科不同的理论体系，就意味着没有出现新学科。

以中西医结合的临床为例，两者之间是配合或联合的关系，各自发挥自己的治疗效果，有时甚

至起到１＋１大于２的作用，但没有出现不同于中医学或西医学的新理论。所以，如果说中西

医结合就是配合，一些学者不会提出异议。但是，出现中西医结合这门学科又作如何解释？若

认为中西医结合属于出现新生长点的化合范畴，就是出现新的学科，显然与事实相悖，因为没

有出现新理论，事实上不存在新学科。若干学者对中西医结合持有异议，不是反对两者的联

合、配合，而是认为不存在类似化合的那种结合。根据当前实际情况，中西医结合应当正名为

中西医联合或配合为妥。

长期以来，人们注意到西方科学界和一些西医对中医采取一定的排斥态度。这种排斥包

括偏见，也包括现代科学（西医学）的科学规范对中医学的排斥。这种以原子一元论的理论概

念、还原论的科学方法、机械论的科学对象来构成的科学规范与中医学有着较大的差异。

西医学是以产业革命之后的西方文化为基础，汲取数学、物理、化学、生物学等学科的知识

技术，重视对局部的分析，以通过实验研究证实的理论为指导，将医生检查与实验指标相结合。

在诊疗疾病时以疾病即病源因子和病理变化为主要目标。目前，西医从还原、分析局部（组织、

器官、细胞、分子、基因）的结构功能发展到综合成整体的网络研究，包括系统论、控制论、医学

模式、心身医学等。这种整体观念是在高度分析基础上的科学整合，目的在于解释生理、病理

改变的规律和生命现象。然而难度极大，因而至今尚未阐明，如心理与基因有哪些联系等。由

此可见，西医的整体论与中医的还原论在保持各自原来面貌的基础上进行整合将会更加困难。

中医学对人体生命活动及病理变化的认识，主要在于整体条件下的机体反应状态，通过调

整机体的整体生理机能来治疗疾病。这种认识主张宏观全面调控，着眼于整体而非局部。中

医的整体论不认为把握整体之前必须认识局部，这与西医的元素论不同。西医对于生命活动

与病理变化的认识，不仅着眼于整体，而是更加重视整体以下的器官、组织、细胞以至亚细胞、

分子结构。因此，与中医学相比较，他们的着眼点是局部，近年更重视的是细胞内外的微观调

控。中、西医在认识论上的差距看来是难以相容的。

从方法论的角度来看，科学研究方法大致分为两大体系。一个是古代（我国古代和西方的

古希腊、罗马）的以当时的自然哲学为基础的整体（综合）研究方法。第二个体系是在中世纪欧

洲文艺复兴时期于西方产生的以数理化为基础的局部（分析）研究方法。它是现代各门自然科

学，包括西医学产生与发展的基础。前者着重于推理，如中医的方法论是从阴阳、五行学说的

系统、整体层次采用根据表象进行推理的模糊方法研究机体反应的变化，反对实验研究，最后

导致一切理论来自推理而非实验。后者重视实验，它的理论产生于实践。自中世纪以来，中医

　

第五卷７３０

　

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理论由于推理而少有变化，处于相对静止状态。西医理论由于实验而不断更新，使科学处于不

断发展变化状态。中、西医在方法论上存在着这样的差距，也是难以相容的。

鉴于中、西医学在认识论、方法论上的差异，目前是难以结合的，或者说是结而未合。除非

两者在认识论、方法论方面作出相应重大调整，才有结合的可能性。事实上，西医学在认识论

方面，已向整体观念靠拢。至于中医学，人们对实验研究也已给予重视。应当指出，中、西医学

之间的差异导致治疗对象和治疗优势上的差异。西医的治疗对象是病源因子与病理变化，优

势在于群体。中医的治疗对象是症状。由于症状是个体的表现，故辨证论治的优势是个体而

非群体。症状分特异和非特异两种，辨证论治的优势是非特异症状。

中医与西医在前阶段的结合是技术结合而非科学结合。在临床而非基础，在技术而非理

论。至于临床，重点不在诊断，而是配合治疗。目标在于证明中医科学。这种证明为不精确的

模糊证明，缺陷在于未能将正确与错误加以区分，以偏代全地全面肯定。如果说过去数十年的

实验研究结果证明中医科学，起到推动中医发展的动力作用；今后如果仍然以这种研究方法奉

为金科玉律，就有可能成为阻力。

目前风行的以西证中，实质上是以西代中。数十年的中医研究是中医向西医靠拢，不涉及

西医向中医靠拢的问题。原来主要是向西医靠拢，现在更是进一步向西药靠拢，以药代医。最

后结果对中医药学来说恐怕不容乐观。

如果中医概念被现代科学置换，中医的立足就要依靠西医的实验指标来证明；现代科学现

在未能证明的问题，随着科学的发展也能逐渐证明。长此以往，不可避免地会出现以现代医学

的方式来作为中医的样板来融合中医，中医学将会消失，失去存在的必要性。

有人提出，如果我们不以西医作为样板，将会得不到西医的承认。但是，如果我们坚持以

西医为样板，最终的结果不但是西医不承认，而且我们将不承认自己。

人们渴望中药能够早日走向世界，这种愿望是可以理解的，而且确有不少中药已经走向世

界。但是应当指出，中药能否真正走向世界，关键在于中医能否走向世界。如所周知，中药是

在中医理论指导下产生和使用的。皮之不存，毛将焉附？中医理论如果不被世界接受，真正的

中药走向世界是不可能的。这里的问题是现在的中医理论能否走向世界？笔者曾经撰文指出

如不对现有理论加以系统完整，谈不上走向世界的问题。调整理论谈何容易。但是，鉴于世界

对中医药的需求，中医药走向世界只是时间迟早的问题，因此此项工作必须进行。

中西医共存的条件在于互补。只有在缺了谁都不行的情况下，两者才有各自独立存在的

价值。中医学不应当满足于补充医学或替代医学，更不局限于传统医学。以上三种医学的提

法实际上是有也行、缺也行的陪衬医学的代名词。这涉及到正确对待中、西医学的问题。从西

医学的发展历史来看，医学理论是在否定—肯定—再否定—再肯定的过程中发展，西医学中没

有永恒的真理。从ＷＨＯ对健康的定义涉及心理和社会来看，单纯从系统、器官的还原论角度

难以说明人的健康或疾病。新的疾病如心身疾病、疲劳综合征、过劳症等不断出现与缺乏有效

治疗手段表明西医面临着难题，包括理论不能满足实际需要。以药物依赖为例，成瘾机理在于

机体内有内源性阿片样多肽（ＥＯＰ）作用于阿片受体，通过受体后多种信号传导系统调节体内

如去甲肾上腺素系统、ＤＡ系统、５ＨＴ系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体—性腺系统、甲状腺

系统、ＡＣ—ｃＡＭＰ系统、钙离子等离子通道系统、Ｇ蛋白家族系统等的正常功能，以保持内环

境稳定。吸毒者吸毒后，反馈抑制ＥＯＰ的形成与释放。由于阿片受体对毒品有耐受性，故需

　

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不断增加毒品用量。一旦中断，上述系统的功能产生紊乱，出现戒断综合征。国际通用的以美

沙酮戒毒，就是根据受体理论，但此理论不能解释用非麻醉药也能戒毒的机理。近年，若干慢

性疲劳综合征病人，实验室检查全部正常，但病人却丧失了劳动能力，现有的西医理论也难以

进行较圆满的解释。这些情况似乎说明人体内部存在着一个人们尚未认识，不能用神经—内

分泌—免疫系统解释的生理调节系统。至于中医学，通过中医理论进行辨证论治之后，可能对

这个未知的生理调节系统发挥调节作用。例如，中药存在双向调节作用，如黄芪可升降血压、

人参能升降血糖等。现在人们发现中药方剂还有双重调节作用，即在治疗同一病人时可以采

取寒热并用，补泻兼施的方法，说明中药有良好的调节生理功能的作用。另外，中药有千种以

上，但临床最常用的不过数十种。它们在治疗各种疾病的不同阶段均有一些效果。精神因素

虽然可能是有效的原因之一，更有可能的是这几十种中药在调节具有非特异性功能的未知生

理调节系统改变方面有作用。为此，笔者提出一个双锁（Ｄｏｕｂｌｅ－ｌｏｃｋ）假说：人体可能存在着

调节非特异性功能和特异性功能两大系统，即以整体为主和以局部为主的系统。西医主要针

对局部，中医主要治疗整体，一把钥匙开一把锁，两者可以互补，难以取代。将来，人们可能发

现体内存在一个比神经—内分泌—免疫网络更确切的调节系统，中药正是通过调节这个系统

在发挥作用。这需要中医和西医从各自的角度进行独立研究。在中医确定中药能够调节哪些

非特异性生理功能的同时，西医致力于寻找未知的生理调节系统。中医学者与西医学者在研

究中处于同等重要的地位，两者共同努力的结果可能会出现新理论、新医学，这也许是中西医

结合的途径之一。通过发挥中、西医各自的优势，分头研究来达到发展医学科学的目标。中、

西医从技术上的联合开始，最终必须走向学术上的结合。笔者的假说可能属于子虚，班门弄斧

之目的在于抛砖引玉，热切希望海内外的学者能够提出更好的中西医结合的途径及方法，来改

变目前学术停滞的局面。可以预言，如果一定要以西医作为规范来证实或确定中医学称为中

西医结合，并将此作为中西医结合的基本内容，中医学术上的停滞、萎缩还将继续下去。人们

很快就会面临极不愿意看到但又必然看到的现实，那就是日本汉医在明治维新遇到的那幕悲

剧的重演。

（龙瑞敏　编）

　

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