1马氏龙胆泻肝汤主治三阳合病

龙胆泻肝汤出自于《医方集解》，新世纪（第二版）高等中医药院校教材《方剂学》，根据脏腑经络理论，认为其主治肝胆实火上炎证、肝经湿热下注证。前者临床表现为头痛目赤、胁痛、口苦、耳聋、耳肿、舌红苔黄、脉弦数有力等。后者临床表现为阴肿、阴痒、筋萎、阴汗、小便淋浊、或妇女带下黄臭、舌红苔黄腻、脉弦数有力等。

基于胡希恕先生提出的“六经来自八纲”理论，少阳病的实质是半表半里的阳性证。邪气侵犯少阳，从阳化热，形成郁热，因不似表、里之邪有直接的出路，因而上冲下攻。郁热上冲，则见目赤、胁痛、口苦、耳聋等症。少阳郁热与阳明里热一同上犯清窍，则见头痛。阳明湿热下注，则见阴肿、阴痒、筋萎、阴汗、小便淋浊、或妇女带下黄臭等症。脉弦为少阳郁热之征。舌红苔黄腻、脉数有力系阳明湿热之象。因此，龙胆泻肝汤主治少阳阳明湿热合病。

治疗少阳阳明湿热合病，应当和解少阳、清热祛湿。龙胆泻肝汤中龙胆草既和解少阳，又清利湿热，两擅其功；柴胡、黄芩和解少阳；栀子、泽泻、木通、车前子清热利湿，引导湿热从水道而去；当归、生地养血生津，未雨绸缪，以防湿邪去而津血伤；生甘草调和诸药。诸药联用，全方具有和解少阳、清热利湿之功效。

湿热之邪可弥漫三焦，充斥表里内外，若湿热蒸腾于肌肤之间，机体正气势必趋于体表而抗邪，欲通过发汗的方式，祛散湿热，但因机体抗邪能力有限，不能完全祛除邪气，则可发生皮肤瘙痒。此种皮肤瘙痒是太阳病的见症。龙胆泻肝汤证若合并伴有皮肤瘙痒症状的太阳病，那么单用龙胆泻肝汤，恐怕力有不逮。为了有效处理这种三阳合病的病情，马有度教授对龙胆泻肝汤作了适当的调整。在该方中增入祛风止痒且清热利湿的白鲜皮（笔者认为祛风止痒治法是为太阳表证之瘙痒而设立，由此认为白鲜皮主治太阳阳明合病证）、清热凉血的紫草皮（以解决引发鲜红斑疹的热入血分这一病理因素）、清热解毒的连翘（专事消退皮肤斑疹），并以功效基本相似，但还能清热解毒，亦不需包煎的车前草替代需要包煎的车前子。马有度教授化裁后的龙胆泻肝汤，笔者称之为马氏龙胆泻肝汤。马氏龙胆泻肝汤具有解表止痒、和解少阳、清热利湿作用，适合于治疗三阳合病所致的多种皮肤瘙痒疾病，诸如湿疹、药疹、荨麻疹、皮肤溃疡等。

2马氏龙胆泻肝汤治疗荨麻疹

Z某，男，30岁，销售人员，-02-19初诊。主诉：皮肤反复起斑丘疹、瘙痒5年余。在外院诊断为荨麻疹，曾花费数万元治疗，未见明显缓解，现服用氯雷他定片等控制，但除头面外，全身其余皮肤仍反复起鲜红斑丘疹、发作瘙痒，为此苦不堪言。伴口干苦，眼干，纳可，大便调，小便泡沫多。舌红，苔白厚腻，脉弦滑。形体壮实，咽部充血，无扁桃体肿大。长期吸烟，目前每日1-2包。平时应酬比较多，口味偏重，工作压力较大。

分析：患者口苦，眼睛干，咽部充血，脉弦，辨为少阳病。其口干，大便调，舌红，苔白腻，脉滑，辨为阳明湿热。其反复发作皮肤瘙痒，结合实性的脉象，考虑表阳证，即太阳病。因此，综合辨为三阳湿热合病，系马氏龙胆泻肝汤证。

处方：马氏龙胆泻肝汤加减。

龙胆草12g，车前草30g，黄芩10g，栀子10g，当归10g，生地30g，泽泻10g，柴胡12g，生甘草6g，地肤子20g，苦参20g，赤芍10g，连翘20g，颗粒剂7剂，每日1剂，分2次温服。

-03-04二诊：患者称斑丘疹、瘙痒出现的部位逐渐减少，目前仅左小腿局部见大片鲜红斑疹，边界不清，压之褪色，无渗液。舌略红，苔白腻，脉弦滑。

前往方略作调整，继服7剂。服完后，患者反馈称斑丘疹、瘙痒基本消退。

按语：因单位无白鲜皮、紫草皮的配方颗粒，故以其他药物代替。

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