摘要

在过去的20年里，局部晚期T4非小细胞肺癌(NSCLC)手术的早期和长期效果有了显著的改善。侵袭主动脉的非小细胞肺癌在选择合适的患者中可以安全切除。在大多数情况下，可以切除主动脉外膜以获得足够的边缘。然而，当肿瘤向中膜扩展时，就需要切除和重建主动脉。在这种情况下，肿瘤的入路取决于肿瘤在主动脉弓或降主动脉的位置。体外膜氧合(ECMO)和胸椎内移植为主动脉切除术提供了改进的技术。胸椎内移植对肿瘤侵入主动脉弓或脊柱并结合降主动脉特别有帮助。

关键词:主动脉切除术，肺癌，体外循环，扩大切除术

介绍

过去20年来，局部晚期T4非小细胞肺癌(NSCLC)的手术范围不断扩大。监测流行病学和最终结果(SEER)数据库最近发表的一份报告显示，在年至年数据库报告的13,例T4期延长肺癌中，有1,例(9%)被切除，30天死亡率为10%。SEER数据库也显示，T4肿瘤切除术后的5年生存率随着时间的推移显著提高，从年的15%提高到年的35%。这些发现证实了日本一项登记研究，该研究纳入了名年接受手术的T4肺癌患者。70岁以下无淋巴结转移患者的5年生存率为35%，甚至达到50%。类似的结果也在大型单中心系列观察到，如果在存在T4浸润的情况下仍能实现完整R0切除，便显示了手术的潜在益处。使用纵隔镜或支气管内超声进行淋巴结分期应作为初始分期的一部分常规进行，以排除N2期疾病，同时进行PET扫描和脑成像。在T4切除术中，由于安全切除的边缘有限，手术前采用诱导化疗、同步化疗或序贯化疗，以提高R0切除的机会和长期生存的可能性。放疗联合化疗可以改善局部控制，但另一方面可能会降低主动脉组织重建的质量，如果经常依赖中心经验，可能会降低诱导治疗的类型。

肿瘤侵入主动脉代表这是是一组独特而具有挑战性的T4肿瘤患者分组。当肿瘤仅紧邻主动脉外膜时，典型的完整切除方法是局部切除主动脉外膜。然而，当肿瘤通过外膜进入中膜时，需要完整切除主动脉壁才能实现R0切除术。这些患者术前应仔细评估和充分分期，以排除纵隔淋巴结侵犯(N2期疾病)和远处转移的可能性。肿瘤的位置对确定手术入路也很重要，尤其是当主动脉弓受累时。

当肿瘤延伸至主动脉弓时，需特别注意侵犯主动脉上血管的程度，如锁骨下动脉、椎动脉和颈动脉。如果需要切除其中一条椎动脉的肿瘤，磁共振血管造影可能需要对Willis环进行特殊的评估。解剖学变异很少见，但并不罕见，对侧椎动脉发育不全或缺乏足够的后交通动脉需要重建椎动脉，以避免卒中的风险。侵袭主动脉弓的肺癌切除需要体外循环和偶尔的深低温循环停止才能实现完整的切除。近年来，胸腔内移植的使用已成为避免使用体外循环和实现安全、完整切除这些肿瘤的主要优势。三维动脉重建的使用对术前计划非常有帮助，应该在这些患者中常规进行。

侵入锁骨下动脉下降主动脉的肿瘤通常通过左后外侧开胸术进入。如证实肿瘤超出外膜侵犯主动脉壁，可切除并重建降主动脉。切除可以用夹缝技术完成。然而，这种方法也有系统性高血压的风险，因为近端钳住主动脉可能导致中风或对侧肺水肿，尤其是在进行全肺切除术的情况下。其他选择包括:(1)右心房和降主动脉之间的静脉-动脉(VA)ECMO,(2)使用连接左心房和降主动脉的左心脏旁路，(3)使用连接升主动脉和降主动脉的被动Gott分流术。左心旁路和VAECMO需要部分旁路以维持约50%的左心室排出心输出量，使上半身以脉动流灌注，而下半身通过旁路/ECMO灌注。

下面的页面将详细描述这些技术(图1-14)

图1所示

侵犯主动脉的肿瘤可根据具体情况分为三组，在组1中，肿瘤侵袭主动脉弓近端并累及颈左动脉起源。这些肿瘤在前面靠近，需要体外循环选择性脑灌注或深低温停搏来重建弓和主动脉上干。组2肿瘤侵及主动脉弓远端，累及左锁骨下动脉起源，未累及左颈动脉。这些肿瘤需要通过开胸手术的前侧和/或后外侧来接近，并且需要交叉夹住主动脉弓和降主动脉。在第三组中，肿瘤侵入到锁骨下动脉下的降主动脉，并从后外侧开胸术接近。

图2.

CT扫描发现肿瘤侵犯主动脉弓远端及左锁骨下动脉。这些沿主动脉弓扩张的肿瘤需要仔细检查，以确定是否累及左锁骨下动脉、左颈总动脉或右头臂动脉。这些肿瘤还可扩展至主动脉肺窗，累及左肺动脉主干和左返神经。左主肺动脉受累程度通常决定是否需要行全肺切除术或肺叶切除术。当涉及降主动脉时，应定位Adamkiewicz动脉，如果可能的话，使用脊髓动脉磁共振血管造影(MRA)。

图3。

病人准备包括一条右桡动脉线和一条右股动脉线。右桡线监测主动脉钳近端上半身的灌注，股线监测主动脉钳远端上半身的灌注。在右侧颈内静脉处有一条中心静脉线。使用双腔管。左腹股沟区覆盖在手术视野内，手术时可接近股血管。

图4

肿瘤延伸至主动脉弓近端或远端，通常通过活板门切口接近。活门入路对于肿瘤侵入主动脉弓并沿左锁骨下动脉延伸至胸导管进口特别有用。将患者置于仰卧位，在患者背部下插入一个滚轴，以轻微抬高左侧开胸侧。进行第四肋间隙开胸手术，暴露胸膜间隙，以确保没有胸膜播种。然后做一个皮肤切口，从胸骨切迹到第四根肋骨，并弯曲到第四肋间隙。乳腺内血管在肋间隙结扎然后收缩胸骨和肋间隙。然后在锁骨上方进行锁骨上横切皮肤切口，向胸骨上正中切开。胸舌骨肌和胸甲状肌分开。必要时可切开胸锁乳突肌的胸骨或胸锁肋部。乳腺内血管与锁骨下血管紧密相连。

图5

活板门入路限制了锁骨下静脉的视野。因此，可以采用改良的活板门入路，在锁骨下方进行反切口，在肋软骨水平处暴露和切开第一肋。然后切开肋锁骨韧带。这个调整打开了肋锁骨空间，暴露了锁骨下血管。

图6

改良的活板门入路可以不经第一肋骨即可收回胸壁和锁骨。因此，该入路可以很好地显露第一肋骨以上的锁骨下血管，以及主动脉、颈动脉、锁骨下动脉和无名静脉。

图7

肿瘤延伸至主动脉弓近端需切除左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉和主动脉弓。这些肿瘤是在体外循环下切除的，包括右颈动脉选择性脑灌注或深低温循环停止。然后用管状移植物将主动脉上干重建主动脉弓。如果暴露不足以实施体外循环或进行近端和远端主动脉吻合，半椎板切口可结合胸骨全切术。

图8

肿瘤延伸至主动脉弓可在肿瘤切除前采用胸内移植治疗，以避免使用体外循环。该手术在肿瘤切除前几天进行。如果可能的话，我们将健康主动脉近端和远端4厘米的着落区作为目标，以保证足够的内植稳定性。如果胸段内支架必须覆盖左颈总动脉的起源，可采用右至左颈总动脉颈分流术，结扎左颈总动脉远端，然后经股总动脉置入胸段内支架。然后将栓子推进左锁骨下动脉近端，以防止锁骨内锁。锁骨下动脉络脉足以避免左臂局部缺血，因此并不总是需要对左锁骨下动脉进行再灌注。如果锁骨下动脉未被肿瘤累及，可通过左腋窝动脉进行气囊扩张的左锁骨下动脉原位开窗手术。根据肿瘤沿主动脉弓的位置，对右头臂和左颈总动脉进行特殊开口的定制有孔支架移植是肺癌向主动脉弓延伸的一种可能的选择。

图9

术后行血管ct检查以确保右、左颈动脉和椎动脉有足够的灌注。在第二次手术中，血管ct对于确认肿瘤内腔的缺失也很重要。

图10

侵入降主动脉的肿瘤通过左侧后外侧开胸术接近。必须在肿瘤近端和远端交叉夹住主动脉。交叉钳下的下体可采用左股股动脉体外膜氧合(VA-ECMO)灌注。长静脉插管从股静脉推进到右心房进行静脉引流。在股动脉或降主动脉处放置动脉插管，使动脉回流到患者体内。VA-ECMO是通过部分血流灌注下体，而上体通过心脏搏动血流灌注。右桡动脉线监测上半身灌注，右股线监测下半身灌注。VA-ECMO比体外循环更能限制肝素的需求量。

图11

对于延伸至降主动脉的肿瘤，替代VA-ECMO的方法是左心旁路，静脉套管插入左心房，动脉套管插入降主动脉。与VA-ECMO相似，上体通过心脏连续射血灌注，而旁路灌注在主动脉钳下方的远端。另一种方法是将静脉插管置入左肺动脉，插管的顶端位于肺动脉主动脉。动脉插管位于降主动脉。如果术中决定切除降主动脉，且手术视野未暴露左腹股沟，左心房和左肺动脉均可通过左侧开胸术进入。

图12

对于侵犯降主动脉的肿瘤，除了VA-ECMO和左心脏旁路手术外，还有一种选择是使用像Gott旁路手术这样的旁路手术。分流管位于升主动脉和降主动脉之间，不需要泵。

图13

血管内移植物也可用于治疗侵袭降主动脉的肿瘤。当肿瘤侵入降主动脉和脊柱时，胸腔内移植物的使用特别有用。例如，侵犯脊柱神经孔需要半椎体切除和脊柱后稳定。因此，通过覆盖肋间动脉，胸腔内植骨有利于脊柱的切除。VA-ECMO或左心旁路术中不需要任何肝素也可以降低和稳定脊柱切除过程中出血的风险。

图14

如果需要全层切除主动脉壁，则必须覆盖暴露的血管内支架部分。牛心包可用于固定在主动脉外膜上下全层切除。

结尾

文献中很少有报道过T4期肺癌行主动脉切除术的病例。在经过精心挑选的5年生存率为40%-48%的患者中，结果令人鼓舞，在T4肺癌切除术中，体外循环的使用并没有增加肿瘤播散的风险。在过去的10年里，由于避免了ECMO或体外循环的使用，胸腔内支架的使用大大简化了手术的进行。该技术最初被报道为一种两阶段的方法，以确保在切除肿瘤前支架的适当位置。然而，一阶段的手术也可以安全进行。一期手术的主要优点是可以在放置支架之前在手术中确认主动脉侵犯，从而限制过度使用这些支架的风险，因为在术前成像中很难确定主动脉侵犯的深度。将患者置于右侧卧位，将左侧腹部和左侧腹股沟保持在手术野，以便进入股血管进行支架置入。肿瘤侵犯主动脉的部分可以用夹子标记出来，以便于在合适的位置部署血管内移植物。胸廓内移植后覆盖主动脉缺损的适应症包括全层切除主动脉壁或部分切除主动脉壁，切除范围超过主动脉周围的一半。全肺切除术可能是覆盖主动脉缺损的另一个提示。可用牛心包、人造补片、肌肉瓣或网膜瓣覆盖缺损。

最近对欧洲4个大型中心的35例肺癌浸润主动脉的患者进行了回顾，发现68.6%的患者侵犯降主动脉，25.7%的患者侵犯主动脉弓，5.7%的患者侵犯主动脉上干。采用胸内植片13例，体外循环6例，直接夹闭3例。其余患者进行了主动脉外膜下剥离。手术死亡率为2.9%，发病率为37.1%。中位生存期为31个月。性别和主动脉浸润部位是独立的预后因素。

综上所述，肺癌浸润主动脉壁切除术是一项具有挑战性的手术，在选择好的患者中可以安全进行。在大多数情况下，可以切除主动脉外膜以获得足够的边缘。然而，当肿瘤向中膜扩展时，就需要切除和重建主动脉。在这种情况下，入路取决于肿瘤沿主动脉弓或降主动脉的位置。体外膜氧合(ECMO)和胸内移植物为主动脉切除术提供了改进的技术。胸内移植物对肿瘤侵入主动脉弓或脊柱并与降主动脉结合特别有帮助。

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