月经先期案

林某女36岁

初诊：年10月24日

主诉：月经先期2年伴夜寐欠佳

辰下症见：

　　月经先期2年，lmp:10.22、5-6／23，色黯血块，小腹胀痛，寐差头晕，难眠易醒，易躁易怒，口不干苦，反复双侧耳后包块溃破流脓，舌淡苔黄厚，脉左细右弦。

龙胆泻肝汤化裁

龙胆草6克炒栀子8克子黄芩10克

北柴胡10克生地黄10克

车前子10克（布包）建泽泻10克

宁枸杞10克生甘草3克生大黄5克（后入）

x7剂水煎温服日2次

复诊：年11月1日

　　药后平顺，夜寐改善，双耳包块溃破流脓减轻，神疲乏力，纳食尚可，晨起口干，口苦口臭。舌边尖齿印苔薄黄，脉弦稍滑。

丹栀逍遥散加减

丹栀各8克柴胡10克生芍15克

当归10克茯苓10克白术10克

薄荷6克生大黄5克（后入）

龙胆草6克甘草3克

x12剂水煎温服日2次

本案初诊时月经先期与不寐并见，其病机皆为为血热与肝火旺。经云：“肝气盛则梦怒”，且肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，“肝气虚则恐，实则怒”。而此病家寐差难眠、易躁易怒，恰合此二经文。《灵枢》卷二：肝经：“过阴器，抵小腹”；胆经：“其支者，从耳后入耳中，出走耳前”，从患者小腹胀痛及双耳包块溃破流脓，循经可知其病位在肝胆。且《内经》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”。因而其病头晕则不难解释。《内经》“人卧则血归于肝”，所以肝不藏血，人即辗转难眠，又为病发于肝之佐证。陈修园《医学三字经》有经水“渐早至，药宜凉”之说，陈师谓此月经先期乃血海有热也，宜加味四物汤加续断、地榆、黄芩、黄连之类，此正合该病家之主症，故最先考虑血热所致。经水之行有常度，由肝主之。肝体阴而用阳，主藏血与疏泄，故主女子胞之开合而司经水之来去也。是以，古之带下医皆重“调经必调肝”之说。

“善诊者，察舌按脉，先别阴阳”，故除问诊外，望切亦不容小觑。该案病家舌淡苔厚黄、脉左细右弦。舌淡为素体亏虚，苔厚黄为湿热或痰热或积热等，为病之标；而脉左细右弦，因左主血、右主气，故当为血虚气旺。再合参四诊，则当为肝体阴之不足而肝用之有余，急则治其标，故先以龙胆泻肝汤直折其火热、清利其湿热。而待二诊之时，其苔转薄、肝火上炎之势得以控制，主述之难眠已改观。但因壮火食气及苦寒易败胃而现神疲乏力之气虚证，令余忽悟肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或激发其反动之力，故应恩威病施，方可克敌制胜，此即徐大椿之用药如用兵也。是以，吾师于二诊时，以疏肝柔肝为主，佐以健脾、泻肝，以治其本，方以加减逍遥散化裁。此又合《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之”之旨，因方中白芍之酸可柔肝、丹栀焦苦可泻心火（心为肝之子，实则泻其子）、苓术草味甘以实土御木，再增泻热之龙胆草与大黄，并能釜底抽薪。经曰：“寒则涩而不流”，故方中之凉药又能使提前的经水稍稍推迟，便为正常矣。是以待到下个经期至，便可得以验证。而如此用药遣方，丝丝入扣，必将如手剥蚕茧，令病邪遁地于无形，此为无疑也。

1、吾师临证，疾病的辨证时对四大诊法尤为重视，从该病案便可见一斑。

2、临阵之时应善于处理标本缓急，急则治标、缓则治本，或视具体情况而标本同治。（詹杰整理）

李灿东，系福建中医药大学教授，医学博士，博士生导师。中华中医药学会中医诊断学分会主任委员、世界中医药学会联合会健康管理专业委员会会长，国家级规划教材《中医诊断学》主编，全国“百名杰出青年中医”、“国家级百千万人才工程”人选，国家有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴。李老师执着中医，以“状态”立论，独创“五辨”，临证倡导组方精巧，药少量轻，每获奇效。门下学子侍诊之余，撷其精华，作临证心得，以飨读者。

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