一、经典经方治口苦不效口苦为常见症状,中医多从肝胆湿热及《伤寒杂病论》等相关论述而治。其中《伤寒论》少阳病篇有“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也(金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》则有“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行;饮食或有美时,或有不用闻食臭时;如寒无寒,如热无热;口苦,小便赤;诸药不能治,得药则剧吐利。如有神灵者,而身形如和，其脉微微”,治以百合地黄汤类方。而仲景又云:“太阳中风,有柴胡证但见一证便是,不必悉具。”似乎仅凭口苦,用以小柴胡汤、百合地黄汤即能取效,但普遍的问题是,用后大多皆若泥牛入海。甚至包括小柴胡汤、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等也如此。这样的状况想来许多临床医生都曾遇到。随着临证的深入,笔者认为其原因主要在于以下几个方面。1.饮食习惯和忌口问题。通常情况下,口苦最常见于肝胆疾病患者者,但结石和息肉之类等病灶未除,或胆道术后,均不忌口，喜食烤制油腻食品,或口感偏咸偏辛辣,俗称的重口味者。2.辨证不细,总局限于经云“少阳之为病,口苦、咽干,目眩也”,以及“但见一证便是”。一见口苦,便和少阳病提纲证、小柴胡汤画等号。而少阳病提纲证属少阳胆腑郁热,小柴胡汤则为扶正祛邪剂,虽擅调畅少阳枢机,但清泻少阳胆腑郁热之力不足。3.忽略了容易引发口苦的心血管、呼吸、内分泌系统及肿瘤等基础性疾病的存在。4.经常服用某种特殊药物,如安定类,也会造成口干口苦。如问诊不细,诊察不明,即便方证相应,也一样会碰壁。二、柴胆蛎汤药证临床上,口苦还经常伴有口干、口黏,存在于许多具有器质性病变的疾病中。柴胆蛎汤中药仅三味,但药专效宏,为治口苦良方。1.柴胡药证柴胡,与大黄、芒硝一起,为《神农本草经》中明确载录功能“推陈致新”的三种药物。大剂量使用时,长于升散解热,中等剂量时擅平肝疏肝,小剂量时则擅升阳举陷。柴胆蛎汤中主要用于平肝疏肝,以10g为宜。2.龙胆草药证龙胆草,味苦,性寒,入肺、肝经。功能清热燥湿,泻肝胆实火。为大苦大寒纯阴之品,对脾胃虚寒、阴虚、伤津等皆需慎用,亦不可久服和大量运用。据说,赵炳南先生早年曾治一患者,据其肝胆湿热炽盛而投用龙胆草15g,药后患者竟昏厥倒地,呼之不应，经处理后很快清醒,开口说的第一句话便是“苦死我了”。其药性之苦可见一斑。近年来,临床服用龙胆草过量致恶心、呕吐及中毒致神经系统损害的病例时有发生。中国工程院院士董建华教授则擅用小剂量龙胆草,每用0.5-1g,不仅无伤胃之弊,反有开胃气之功。但用本方治口苦,龙胆草用量不能低于3g3.牡蛎药证牡蛎,《神农本草经》谓其:“味咸,平。主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊患怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白,久服强骨节,杀邪鬼,延年。”《名医别录》载:“微寒,无毒。主除留热在关节荣卫,虚热去来不定,烦满,止汗,心痛气结,止渴,除老血,涩大小肠,止大小便,治泄精、喉痹、咳嗽、心胁下痞热。”功能上,咸则能软坚散结,消除水饮,寒则能清热益阴止渴。剂量以30g为宜，且需生用。笔者认为,柴胆蛎汤治火郁口苦的效果之所以优于小柴胡汤,根本在于龙胆草与牡蛎相配,既有苦泻郁火之功,益阴止渴,又有软坚散结、消除水饮、湿热同治之妙。三、口苦的其他治疗单纯性口苦,中医属“胆瘅”范畴,若据少阳病辨治和运用柴胆蛎汤、龙胆泻肝汤所等百无一二效者,笔者的经验是,尚可据少阳与厥阴互为表里,从厥阴出发,据证而治,方证结合。这样,乌梅丸、泻心汤类方、柴胡桂枝干姜汤等时常会有出人意表的疗效。赵某,女,61岁,年6月23日初诊。反复口苦口干1年余,遍查B超、血糖、血脂、电解质等无异常。平常多服用三黄片、黄连上清丸等,症状时好时坏,经人介绍来诊。刻诊:口苦口干,平素和夜间睡前必须大量饮水,否则第二天晨起时更为严重,伴乏力,烦躁易怒,纳食一般,眠差,大便尚可,小便多,舌红,有少许裂纹,苔薄黄,脉弦细数。六经辨证思维及诊治口苦口干,饮水多,烦躁易怒,苔薄黄,为少阳病,少阳气郁化火。乏力,眠差,舌红,有少许裂纹,脉弦细数,为太阴病,阴津不足。四诊合参,共为少阳太阴合病。证属少阳郁火化热,太阴津亏失濡。处以柴胆蛎汤加味:柴胡10g,龙胆草3g,生牡蛎30g,麦冬30g，生地黄30g,水煎服,3剂。年6月30日二诊,口干口苦已减,但胃部隐隐不适,纳差。处以柴胡10g,茵陈10g,牡蛎30g,石斛30g,楮实子30g,沙棘15g,水煎服,3剂。药后口苦口干明显减轻,继拟二诊方出入,前后5诊,共服药15剂而愈。按:本案初看似符一贯煎方证,但一贯煎主要长于滋养肝阴而清泄之力则不足,口苦也非其核心主证。临证中,老年患者口苦的发病率极高。对于此类患者,方中龙胆草只宜少用和短用,不可久服。其中对龙胆草的用法和剂量笔者一据体质强弱、年龄大小和脾胃情况,凡老年体衰和脾胃虛弱的,以1.5~3g为宜,或以菌陈10-30g易之,一样有效。二据舌质舌苔,舌质越红,苔越黄厚膩的,可用至9g,反之须减量。同时在使用本方时,据湿热常相胶着的特点,可据证合用三仁汤、五苓散去桂等加强化湿浊之功;郁热重时,可合升降散;阴虚夹湿热时,可合甘露饮;另结合老年人时常肾水不足、升腾无力的生理特点,适当合用滋水清肝饮,或加味滋肾水之品,如石斛、麦冬、枸杞、楮实子等。其他劳心思虑过度者,适当加以西洋参、酸枣仁等益气安神之品等,切实提高柴胆蛎汤的临床有效率,扩大其证治范围。当然,忌口、饮食、规律睡眠等,以及诊察是否服用某种特殊药物等,在本病的治疗中也不容忽视,同样需要引起重视。预览时标签不可点


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