：今天是中内学习的第43天，在学习新的内容之前先做几道真题复习一下昨天的内容吧。

1.咽中不适，如有物梗阻，咳之不出，咽之不下，胸中窒闷，呕恶，口苦，舌苔黄而腻，脉滑数。治疗宜用

A.温胆汤B.涤痰汤C.二陈汤D.半夏厚朴汤E.柴胡疏肝散

2.治疗气滞痕郁所致郁词的最佳方剂是

A.柴胡疏肝散B.丹栀逍遥散C.半夏厚朴汤D.半夏秫米汤

3.治疗阴虚火旺之郁谈的最佳方剂是

A.知柏地黄丸B.当归六黄汤C.黄连阿胶汤D.滋水清肝饮E.百合固金汤

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第一题正确答案A。根据“咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下”，可知为“郁证”之“气滞痰郁证”;又根据“呕恶，口苦，苔黄而腻，脉细滑”，可知为痰热郁结证的表现，其机理为痰热凝结，阻滞胸咽，治疗应以清热化痰为法，方用温胆汤加减(A对)。涤痰汤有豁痰开窍的作用，常用于治中风痰迷心窍，舌强不能言(B错)。二陈汤有燥湿健脾和胃的功效，主要治疗湿痰证(C错)。半夏厚朴汤有行气开郁、化痰散结的作用，亦为治疗“咽中如有物梗阻”的常用方剂，然而半夏厚朴汤针对的是痰气交阻于咽中之证(D错)。柴胡疏肝散有疏肝解郁，理气畅中的作用，可用于治疗郁证之肝气郁结证(E错)。

第二题正确答案C。郁证气滞痰郁证的病机为气郁痰凝，阻滞胸咽，治宜化痰利气解郁，方用半夏厚朴汤(C对)行气开郁，降逆化痰。柴胡疏肝散，疏肝理气，适于肝气郁结之郁证(A错)丹梔逍遥散，疏肝解郁，清肝泻火，适用于气郁化火之郁证(B错)半夏秫米汤，化痰和胃，适用于不寐之痰湿阻滞，胃中不和者(D错)

第三题正确答案D。根据五版教材，阴虚火旺之郁证，治疗应以滋阴清热，镇心安神为法，方用滋水清肝饮加减(D对)该方以六味地黄丸滋阴补肾、壮水制火，加柴胡、栀子、丹皮清肝泻火。知柏地黄丸功能滋阴降火，长于治疗阴虚火旺之骨蒸潮热(A错)当归六黄汤，功能滋阴泻火，固表止汗，长于治疗阴虚火旺之盗汗证(B错)。黄连阿胶汤功能滋阴降火，除烦安神，长于治疗阴虚火旺及热病后的心烦失眠(C错)百合固金汤，功能滋肾润肺，化痰止咳，长于治疗肺肾阴亏，虚火上炎证之肺痨及咳血等(E错)

一、概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成出血性的疾患，统称为血证。根据出血的部位不同而分为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。

二、血证的沿革1.《黄帝内经》：记载了出血病证，对病因及部分出血病证的预后有所论述2.隋·巢元方《诸病源候论》：对各种血证的病因病机做了详细的论述3.明·张景岳《景岳全书·血证》：对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面4.明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》：提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用

5.清·唐容川《血证论》：是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，实为通治血证之大纲三、病因病理内因：情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后(久病阴伤、气虚、血瘀》外因：感受外邪，以热邪及湿热所致者为多病位：根据出血部位，分属不同脏腑共同病机：可以归结为火热熏灼、迫血安行及气虚不摄、血溢脉外两类

X-血证属于气不摄血者可见

A.便血B．吐血C.咯血D.尿血

（答案见文章最下方）

四、辨证要点与治疗原则

1.辨证要点：首辨出血部位及脏腑病位，其次辨清证候的虚实，分消实热、阴虚和气虚的不同

2.治疗原则:

治火:火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机.应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的代表方。

治气:气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，实证当得行控证论治，虚证当补气益气

治血：要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进，其中包括适当选用凉血止血、收敛止血治血，或活血止血的代表方。

五、分证论治

鼻衄(肺、胃、肝)

热邪犯肺

主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽、痰少;舌质红，苔薄，脉数

治法：清泄肺热，凉血止血

代表方：桑菊饮

胃热炽盛

主症：鼻干衄血，或兼内衄，血色鲜红，口渴欲饮。口干臭秽，烦躁，便秘:舌红，苔黄，脉数

治法：清胃泻火，凉血止血

代表方：玉女煎

肝火上炎

主症：鼻衄，口苦，烦躁易怒两目红赤，耳鸣目咳，舌红，苔黄，脉弦数

治法：清肝胃火，凉血止血

代表方：龙胆泻肝汤

气血亏虚

主症：鼻血淡红，或兼齿衄、肌衄，伴神疲乏力，面色眺白，头晕心悸，夜寐不宁;舌淡，脉细无力

治法：补气摄血

代表方：归脾汤

齿衄(胃、肾)

胃火炽盛

主症：齿龈出血，血色鲜红，伴齿龈红肿疼痛，口渴口臭，舌红，苔黄，脉洪数

治法：清胃泻火，凉血止血

代表方：加味清胃散合泻心汤

阴虚火旺

主症：齿龈出血，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，伴齿摇不坚:舌红，苔少，脉细数

治法：滋阴降火，凉血止血

代表方：六味地黄丸合茜根散

咳血(肺、肝)

燥热伤肺

主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热;舌质红，苔薄黄少津，脉数

治法：清热润肺，宁络止血

代表方：桑杏汤

肝火犯肺

主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦;舌质红，苔薄黄，脉弦数

治法：清肝泻火，凉血止血

代表方：泻白散合黛蛤散

犀角地黄汤加三七粉一咳血较多，纯血鲜红

阴虚肺热

主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，伴口干咽燥，颧红，潮热盗汗;舌红苔少，脉细数

治法：滋阴润肺，宁络止血

代表方：百合固金汤

十灰散

吐血(脾、胃、肝)

胃热壅盛

主症：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，口臭便秘，大便色黑;舌质红，苔黄腻，脉滑数

治法：清胃泻火，化瘀止血

代表方：泻心汤合十灰散

肝火犯胃

主症：吐血色红或紫暗，伴口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红，脉弦数

治法：泻肝清胃，凉血止血

代表方：龙胆泻肝汤

气虚血溢

主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白;舌质淡，脉细弱

治法：健脾益气摄血

代表方：归脾汤

独参汤一面色苍白，四肢厥冷之气随血脱

便血

肠道湿热

主症：血色红點稠，伴大便不畅或稀速，或有腹痛，口苦，舌质红，若黄腻，脉濡数

治法：清化湿热，凉血止血

代表方：地榆散合槐角丸代表方

清脏汤合脏连丸——便血日久，湿热未尽，营阴已亏

脾胃虚寒

主症：面色紫暗，甚则色黑，伴脘腹隐痛，素喜热饮，面色不华，神倦懒言，便速:舌演，脉细

治法：健脾温中，养血止血

代表方：黄土汤

气虚不摄

主症：便血淡红或紫暗不利，件倦怠食少，面色差政。心悸少寐，舌淡，脉细

治法：益气摄血

代表方：归脾汤

热灼胃络

主症：便色如柏油，或稀或稠，常有饮食伤胃史，伴胃脘疼痛，口干，舌淡红，苔薄黄，脉弦细

治法：清胃止血

代表方：泻心汤和十灰散

尿血(膀胱、脾、肾）

下焦热盛

主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，伴心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安;舌质红，脉数

治法：清热泻火，凉血止血

代表方：小蓟饮子

脾不统血

主症:久病尿血，量多色淡，甚或兼见齿衄、肌衄，伴食少便溏，体倦乏力，气短声低，面色不华:舌质淡，肤细弱

治法：补中健脾，益气摄血

代表方：归脾汤

肾虚火旺主症：小便短赤带血，伴头晕耳鸣，颧红潮热，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细数治法：滋阴降火，凉血止血代表方：知柏地黄丸

肾气不固

主症：久病尿血，血色淡红，伴头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛:舌质淡,脉沉弱

治法：补益肾气，固摄止血

代表方：无比山药丸

紫斑

血热妄行

主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血，伴有发热，口渴，便秘;舌质红，苔黄，脉弦数

治法：清热解毒，凉血止血

代表方：十灰散

犀角地黄汤

阴虚火旺

主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，口渴心烦，手足心热，或有潮热盗汗;舌红，苔少，脉细数

治法：滋阴降火，宁络止血

代表方：茜根散

六味地黄丸一肾阴亏而虚火不甚

气不摄血

主症：皮肤青紫斑点或斑块反复发生，久病不愈，伴神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振;舌质淡，脉细弱

治法：补气摄血

代表方：归脾汤

X-鼻衄的常见证候有

A.心火上炎证B.胃热炽盛证C.肝火上炎证D.气血亏虚证

（答案见文章最下方）

六、转归预后

①影响血证预后的三个因素。血证的预后，主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。②吐血严重的预后:吐血若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症，预后较差，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。

七、临证备要

①“治吐血三要”与“治血四法”。行血、补肝、降气的治吐血三要:止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。

②重视化瘀法的运用。

③估计出血量，预防虚脱。大黄在急性上消化道出血中的应用(吐血、便血):宜用粉剂，温水调服。

④谨防脑络出血，保持气道畅通，防止咳血致窒息。⑤注意辨证与辨病的互参。

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：今天的内容就到这里了，同学们记得及时复习