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01

下列各项中，哪一项不是胁痛的常见病机（单选）

A.肝胆湿热

B.肝络失养

C.瘀血阻络

D.寒湿内阻

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答案解析：D。本题考查胁痛的病机。胁痛是指由于肝络失和所致的以一-侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，其总的病机为肝络失和，气滞、血瘀、湿热是其常见的病理因素，常见的病机包括肝胆湿热(A对)、肝络失养(B对)、瘀血阻络(C对)、肝郁气滞。寒湿内阻证并不能导致胁痛(D错，为本题正确答案)

02

患者，女，43岁，胸胁胀痛反复，进食油腻食物加重，半年前黄疸，手术后黄疸消退。现胁肋隐痛，脘痞胀闷，食少便溏，舌苔薄白，脉弦细，其证型是（单选）

A.肝郁气滞

B.湿热阻滞

C.气滞血瘀

D.肝脾不调

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答案解析：D。根据“半年前黄疸，手术后消退”，辨为“黄疸后期”;根据"胁肋隐痛，脘痞胀闷，食少便溏，舌苔薄白，脉弦细”，辨为“肝脾不调证”。其机理为肝脾不调，疏运失职，治应调和肝脾，理气助运(D对)。黄疸后期气滞血瘀证主要表现为:胁下结块，隐痛刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红文，舌有紫斑或斑点，脉涩(C错)

03

黄疸的致病因素（多选）

A.湿邪、热邪

B.痰浊、食积

C.气滞、血瘀

D.寒邪、疫毒

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答案解析：ACD。黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。其病理因素有湿邪、热邪(A对)、寒邪、疫毒(D对)、气滞、瘀血(C对)六种，但其中以湿邪为主，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛滥而发生黄疸。

04

患者身目俱黄，黄色晦暗，脘腹痞胀，大便不实，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉沉弦，治宜选用（单选）

A.茵陈蒿汤

B.茵陈五苓散

C.茵陈术附汤

D.蒿芩清胆汤

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答案解析：C。患者症见身目俱黄，黄色晦暗，诊为黄疸之阴黄，又见脘腹痞胀，大便不实，神疲畏寒，舌淡苔腻之寒湿中阻之象，故诊断为阴黄之寒湿阻遏证，治宜温中化湿，健脾和胃，方用温化寒湿之茵陈术附汤加减(C对)。茵陈蒿汤(A错)主治阳黄之热重于湿证;茵陈五苓散(B错)主治阳黄之湿重于热证;蒿芩清胆汤(D错)主治少阳湿热痰浊证。

05

患者，男，28岁，半年前发阳黄，经治疗后好转，黄疸逐渐消退，现胸脘痞闷，食少，胁肋隐痛，口苦尿黄，舌苔腻，脉弦，其辨证是（单选）

A.肝脾不调

B.湿热留恋

C.气滞血瘀

D.脾虚湿滞

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答案解析：B。患者半年前发阳黄，治疗后虽黄疸消退，根据其仍有“胸脘痞闷，食少，胁肋隐痛，口苦尿黄,舌苔腻，脉弦”可辨证为黄疸后期之湿热留恋证，(B对)。黄疸后期之肝脾不调证除脘痞腹胀，胁肋隐痛之外还兼有肢倦乏力，大便不调等症状，舌苔薄白(A错)。黄疸后期之气滞血瘀证以胁~下结块并伴有隐痛、刺痛，舌紫，脉涩等为主要临床表现(C错)

中医内科学第四章肝胆病症（全国卷历年出题数：13道）第一节胁痛考点一：胁痛的概念及历史沿革1.胁痛的概念胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。2.胁痛的历史沿革（1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》，其明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。（2）《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。”指出胁病的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。（3）严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛”。（4）《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。（5）《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统的描述。考点点拨此考点考查胁痛历史沿革及名家名著中关于胁痛的论述，熟悉即可。考点二：胁痛的病因病理1.病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。2.病机胁痛的基本病机为肝络失和。病位在肝胆，与脾、胃、肾相关。病机变化分为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。病理因素不外气滞、血淤、湿热三者，以气滞为先；肝郁气滞、瘀血停滞、湿热蕴结所致者为实证，为“不通则痛”；阴血不足、肝络失养所致者为虚证，为“不荣则痛”。胁痛实证多见，临床常见虚实夹杂之证。考点三：胁痛的辩证论治（一）辨证要点1.辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血淤。且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.辨属虚属实实证之中以气滞、血淤、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（二）治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。（三）分证论治记忆歌诀证型口决：肝胆湿热气郁滞，淤血阻络络失养。方药口诀：肝胆湿热龙胆汤，柴胡疏肝肝气滞。复元血府淤血阻，肝络失养一贯煎。1.肝胆湿热证临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。2.肝郁气滞证临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。3.瘀血阻络证临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可服用鳖甲煎丸。4.肝络失养证临床表现：胁助隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养肝柔肝。代表方：一贯煎加减。考点点拔此考点为重点考点，尤其应重点掌握肝络失养和瘀血阻络证。考点四：胁痛的预后转归与预防调摄1.胁痛的预后转归胁痛若治疗及时，病邪祛除，预后多佳；若失治误治，或治未痊愈，或摄生不当，反复感邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不愈，日久可见胁下积块，甚至身目黄染，腹大坚满，预后较差。2.胁病的预防调摄胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关。应忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。胁痛的调护应从生活起居做起，平时注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。考点五：胁痛的临证备要1.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举胁痛之病机以肝气郁结，肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。故临证治疗使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养肝药物，即白芍、当归之属，以护肝阴、利肝体，如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用即是疏肝、柔肝并用的范例。2.临证治疗应辨证辨病相结合辨病有中医病名和西医病名不同，但辨证论治应贯穿于治疗的全过程。3.胆道疾病临证用药特点如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的配伍应用。辨证属湿热阻滞证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、积壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。考点点拔此考点为年新增考点，重点掌握胆道疾病辨证用药。

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编辑：柠檬酸

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